Иргэний нисэхийн аюулгүй байдлын хяналт · ICAO / МИНД / FAA / EASA

Нисэхийн байцаагчийн гарын авлага

Төрийн хяналтын байцаагч гэдэг нь “дүрэм цээжилсэн хүн” биш, улсын нисэхийн аюулгүй байдлын тогтолцоо ажиллаж байгааг баталгаажуулдаг хүн. Энэ гарын авлага 12 модуль, 48 цээжлэх карт, 10 ажлын кэйс, 20 асуултын тестээс бүрдэнэ. Бүх зүйл нэг логикт баригдсан: дүрэм бүрийн цаана осол байдаг.

Хавсралт: 19
Critical Elements: 8
SMS багана: 4
Гэрчилгээний шат: 5
Шийдвэрийн алхам: 6

Улаан — зогсоох / яаралтай Шар — сэрэмжлүүлэг Ногоон — хэвийн / нийцсэн Цэнхэр — эрх зүйн үндэслэл

Кабины анхааруулгын өнгөний конвенцтой ижил кодлол. Бүх хуудсаар нэг мөр.

Та ямар эрхээр шалгаж байна вэ?

Чикагогийн конвенц · Төрийн үүрэг · Байцаагчийн бүрэн эрх

Хамгийн эхний бөгөөд хамгийн их мартагддаг зүйл: байцаагчийн эрх нь ИНЕГ-аас гардаггүй. Энэ эрх 1944 оны Чикагогийн конвенцоос улсын хуулиар дамжин байцаагчийн үнэмлэх хүртэл урсдаг. Нэг ч холбоос тасарвал таны дүгнэлт эрх зүйн хүчгүй болно.

Түүх: 1944 онд дайн дуусахын дөхөж, 52 улс Чикагод цугларав. Асуудал нь энгийн: “Миний онгоц чиний тэнгэрээр хэрхэн нисэх вэ?” Тэд гурван зүйлийг шийдэв. Нэг — тэнгэр нь улсын өмч (Зүйл 1). Хоёр — дүрэм нь дундын байх (Зүйл 37, SARPs). Гурав — үнэмлэх, гэрчилгээг бие биенийхээ хүлээн зөвшөөрөх (Зүйл 33). Дөрөв дэх нь хамгийн ухаалаг: дагаж мөрдөж чадахгүй бол нуух биш, зөрүүг бүртгүүлэх (Зүйл 38).

Цээжлэх 6 зүйл

Зүйл	Агуулга	Байцаагчид яагаад хэрэгтэй
Art. 1	Улс бүр өөрийн нутаг дэвсгэр дээрх агаарын зайд бүрэн, онцгой бүрэн эрхтэй	Монголын тэнгэрт нисэх гадаад тээвэрлэгч Монголын дүрэмд захирагдана. Ramp check хийх эрхийн үндэс.
Art. 12	Агаарын хөдөлгөөний дүрэм. Далайн гадарга дээр ICAO дүрэм шууд хүчинтэй	Улс бүр өөрийн дүрмээ ICAO-той нийцүүлэх хариуцлага. Зөрчигчийг шийтгэх үүрэг.
Art. 16	Гадаад онгоцыг шалгах эрх (зохисгүй хоцролт үүсгэхгүйгээр)	Ramp inspection-ийн эрх зүйн үндэс. “Зохисгүй хоцролт” гэдэг хязгаарыг санаарай.
Art. 33	Бусад улсын гэрчилгээ, үнэмлэхийг хүлээн зөвшөөрөх — хэрэв тэр нь ICAO-ийн доод шаардлагад хүрсэн бол	“Хүлээн зөвшөөрөх” нь нөхцөлтэй. Доод шаардлагад хүрээгүй бол зөвшөөрөхгүй эрхтэй.
Art. 37	ICAO стандарт ба зөвлөмж (SARPs) гаргана	Standard — дагах ёстой. Recommended Practice — дагахыг зөвлөсөн. Хоёрыг хольж хутгаж болохгүй.
Art. 38	Дагаж мөрдөх боломжгүй бол ICAO-д зөрүүг (difference) албан ёсоор мэдэгдэнэ	Зөрүүг AIP-ийн GEN 1.7 хэсэгт хэвлэнэ. Байцаагч ямар зөрүү байгааг мэдэхгүй бол буруу дүгнэлт гаргана.

Нэг онгоц — дөрвөн төр

Кэйс шийдвэрлэхэд хамгийн их асуудал үүсгэдэг зүйл. Онгоц Монголд буусан ч хариуцлага нь тэр дор бүхэлдээ Монголд байхгүй.

State of Registry: Бүртгэлийн улс. Нисэх чадвар, онгоцны гэрчилгээ, бүртгэлийн дугаар. Сүүл дээрх тэмдэг хэний вэ.
State of the Operator: Тээвэрлэгчийн улс. AOC, нислэгийн үйл ажиллагаа, багийн сургалт, FDTL.
State of Design: Зохион бүтээсэн улс. Type Certificate, AD (нисэх чадварын заавал биелүүлэх удирдамж).
State of Manufacture: Үйлдвэрлэсэн улс. Үйлдвэрлэлийн зөвшөөрөл, тохирлын хяналт.
State of Occurrence: Осол болсон улс. Annex 13-ын дагуу шинжилгээг үндсэндээ энэ улс удирдана.
Art. 83bis: Хариуцлага шилжүүлэх. Хуурай лизингийн үед Registry улсаас Operator улсад тодорхой үүргийг гэрээгээр шилжүүлж болно. Гэрээ байхгүй бол шилжээгүй.

Цээжлэх дэгээ: “Р-О-Д-М” — Регистр онгоцыг, Оператор нислэгийг, Дизайн бүтээцийг, Манufacture үйлдвэрлэлийг хариуцна. Ямар зөрчил олсон бэ — тэр бол хэнийг дуудахыг хэлж байна.

Монголын гинжин холбоо

Чикагогийн конвенц — Монгол Улс ICAO-ийн гишүүн, конвенцын хүлээсэн үүрэгтэй.
Иргэний нисэхийн тухай хууль — конвенцыг дотоодын хуульд хөрвүүлж, ИНЕГ-д хяналтын бүрэн эрх, зөвшөөрөл гэрчилгээ олгох, хүчингүй болгох эрхийг өгнө.
МИНД (Монголын иргэний нисэхийн дүрэм) — ICAO Annex-уудыг хэрэгжүүлэх техникийн дүрэм. FAR/NZ CAR-тай төстэй дугаарлалт: МИНД-91 (ерөнхий үйл ажиллагаа), МИНД-119/121/135 (тээвэрлэгч), МИНД-139 (аэродром), МИНД-145 (техник үйлчилгээ), МИНД-61 (нисгэгчийн үнэмлэх), МИНД-172/173/175 (АНЖ, мэдээлэл).
Техникийн заавар, Inspector Handbook, Checklist — CE-5. Дүрэм хэрхэн шалгахыг тодорхойлно.
Байцаагчийн үнэмлэх, томилгоо — тухайн байцаагчийн хамрах хүрээ (scope). Хамрах хүрээнээсээ гадуур акт бичвэл хүчин төгөлдөр биш.

Практик: Шалгалтад гарахын өмнө өөрөөсөө нэг л асуулт асуу: “Миний дүгнэлтийг шүүхэд оруулбал ямар зүйл заалт дээр тулгуурлах вэ?” Хэрэв тодорхой МИНД-ын зүйл дугаар хэлж чадахгүй бол шалгалтад бэлэн биш байна.

Модуль 01

19 хавсралт — нэг нислэгийн түүхээр

Annex 1–19 · Цээжлэх түүхийн арга

Байцаагчаас “Annex 14 юуны талаар вэ?” гэж асуухад бүдэрдэг хүн олон. Дугаарыг нэг нэгээр цээжлэх нь ажиллахгүй. Нэг зорчигчийн нэг нислэгийг дугаарын дарааллаар дагавал 19 хавсралт гинж шиг холбогдоно.

Үнэмлэхтэй¹ нисгэгч агаарын дүрэм² сахин, цаг агаарын³ мэдээ, навигацийн зураг⁴ авч, хэмжих нэгжээ⁵ фут/метрт хөрвүүлэн, нислэгийн үйл ажиллагааны⁶ гарын авлагаа барина. Онгоцны сүүлэнд улсын бүртгэлийн тэмдэг⁷, гартаа нисэх чадварын гэрчилгээ⁸. Зорчигч хилээр хөнгөн шуурхай⁹ гарч, нисгэгч радио холбоогоор¹⁰ хөдөлгөөний удирдагчтай¹¹ ярина. Хэрэв гай тохиовол эрэн хайх, авран¹² баг гарч, дараа нь осол шинжлэх¹³ комисс ажиллана. Онгоц нисэх буудалд¹⁴ буухдаа АИS мэдээлэлд¹⁵ найдаж, дуу чимээ, хаягдлаа¹⁶ хязгаарлаж, аюулгүй байдлын¹⁷ шалгалт өнгөрч, аюултай ачааг¹⁸ дүрмээр ачиж, бүхнийг аюулгүй ажиллагааны менежментийн систем¹⁹-ээр удирдана.

№	Хавсралт	Байцаагчийн түлхүүр
1	Personnel Licensing — Ажилтны үнэмлэхжүүлэлт	Үнэмлэх, эрх, медикал, ATO. Хугацаа, rating, англи хэлний түвшин (Level 4 доод).
2	Rules of the Air — Агаарын дүрэм	VFR/IFR, right-of-way, ACAS/TCAS дагах дэг. Далай дээр зөрүүгүй хэрэглэгдэнэ.
3	Meteorological Service	METAR, TAF, SIGMET. Aerodrome forecast бэлэн байх эсэх.
4	Aeronautical Charts	Зураг үйлдвэрлэл, шинэчлэлтийн цикл (AIRAC).
5	Units of Measurement	Фут, зангилаа, hPa. Нэгж хутгах нь бодит осол болсон түүхтэй.
6	Operation of Aircraft — 3 хэсэг	Байцаагчийн хамгийн их хэрэглэдэг. Part I — арилжааны тээвэр, Part II — ерөнхий нисэх, Part III — вертолёт. FDTL, MEL, EDTO, TAWS/ACAS шаардлага.
7	Nationality & Registration Marks	Монгол = `JU-`. Тэмдгийн хэмжээ, байрлал ч дүрэмтэй.
8	Airworthiness of Aircraft	Type Certificate, CofA, continuing airworthiness, AD хэрэгжилт.
9	Facilitation	Хил, гааль, зорчигчийн хөдөлгөөн, API/PNR. Хөнгөвчлөх.
10	Aeronautical Telecommunications — 5 хэсэг	CNS. Радио, навигацийн хэрэгсэл, дуудлагын дэг, хэллэг.
11	Air Traffic Services	ATS нэгжүүд, separation minima, агаарын зайн класс A–G, ATC гэрчилгээжүүлэлт.
12	Search and Rescue	SAR бүс, RCC, гэрээ. Дасгал хийж байгаа эсэх.
13	Aircraft Accident and Incident Investigation	Гэм бурууг тогтоох биш, зөвхөн сэргийлэх. Байцаагчаас тусдаа, хараат бус байх ёстой.
14	Aerodromes — 2 хэсэг	Хөөрөх буух зурвас, RESA, тэмдэглэгээ, гэрэлтүүлэг, бэлэн байдлын төлөвлөгөө, шувууны хяналт.
15	Aeronautical Information Services	AIP, NOTAM, AIRAC цикл (28 хоног). Мэдээлэл буруу бол нислэг буруу.
16	Environmental Protection — 4 хэсэг	Дуу чимээний гэрчилгээ, хөдөлгүүрийн хаягдал, CORSIA.
17	Security — Аюулгүй байдал	Хууль бус халдлагаас хамгаалах. 2001/09/11-ний дараа хамгийн их чангарсан хавсралт.
18	Safe Transport of Dangerous Goods	Technical Instructions (Doc 9284). Литийн батерей өнөөгийн гол эрсдэл.
19	Safety Management	Хамгийн шинэ (2013). SSP — төрд, SMS — байгууллагад. Аюулгүй байдлын мэдээллийн хамгаалалт.

Хамгийн олон давтагддаг 4 хавсралт нь өдөр тутмын хяналтад: Annex 6 үйл ажиллагаа, Annex 8 нисэх чадвар, Annex 1 үнэмлэх, Annex 19 SMS. Эхлээд эдгээрийг гүн эзэмш.

Нийтлэг алдаа: Annex-ийг шууд бичиг баримт болгож иш татах. Annex нь улсад хаяглагдсан; тээвэрлэгчид хаяглагдсан нь МИНД. Актад “Annex 6 зөрчсөн” гэж бичих нь эрх зүйн хувьд дутуу — “МИНД-121.xxx зөрчсөн (Annex 6 Part I-ийг хэрэгжүүлсэн)” гэж бичнэ.

Модуль 02

8 Critical Element — тогтолцооны 8 тулгуур

ICAO Doc 9734 · USOAP CMA-ийн бүтэц

Хэрэв та зөвхөн нэг зүйлийг цээжлэх боломжтой бол энэ нь тэр. ICAO улс бүрийн хяналтын тогтолцоог 8 элементээр хэмждэг. Аудитын бүх асуулт (PQ), таны бүх ажил эдгээрийн аль нэгэнд хамаарна.

Түүх: Барилга барихыг бод. Эхлээд газрын зөвшөөрөл¹ — хууль. Дараа нь барилгын норм² — дүрэм. Дараа нь барилгын компани³ — байгууллага, хүн, төсөв. Инженерүүдээ сургана⁴. Зураг төсөл, багаж⁵ гаргана. Одоо л ажил эхэлнэ: зөвшөөрөл олгоно⁶, гүйцэтгэлийг шалгана⁷, гажигийг засуулна⁸. Эхний 5 нь бэлтгэх, сүүлийн 3 нь хэрэгжүүлэх.

CE	Нэр	Юу байх ёстой	Байцаагч юугаар үнэлэх
CE-1	Үндсэн нисэхийн хууль	Иргэний нисэхийн тухай хууль, хяналтын бүрэн эрх, шийтгэлийн эрх	Хууль ICAO конвенцыг бүрэн тусгасан уу? Байцаагчийн эрх тодорхой уу?
CE-2	Тусгай ажиллагааны дүрэм	МИНД бүрэн, Annex-уудтай нийцсэн, шинэчлэгдэж байгаа	Annex-ийн шинэ нэмэлт МИНД-д орсон уу? Хоцрогдол хэдэн жил вэ?
CE-3	Төрийн систем ба хяналтын функц	ИНЕГ-ын бүтэц, орон тоо, төсөв, хараат бус байдал	Байцаагчийн орон тоо ажлын хэмжээнд хүрэлцэх үү? (surveillance workload)
CE-4	Техникийн ажилтны мэргэшил, сургалт	Байцаагчийн шалгуур, эхний болон дахин сургалт, OJT	Байцаагчийн сургалтын хавтас (training file) бүрэн уу? Дахин сургалт хугацаандаа уу?
CE-5	Техникийн заавар, багаж, аюулгүй байдлын мэдээлэл	Inspector handbook, checklist, өгөгдлийн систем, гаргах журам	Та checklist-гүйгээр шалгаж байна уу? Тэгвэл CE-5 дүн бага.
CE-6	Үнэмлэх, гэрчилгээ, зөвшөөрөл олгох	5 шаттай гэрчилгээжүүлэлт, баримтжуулсан үнэлгээ	AOC олгохын өмнө бүх шат баримттай биелсэн уу?
CE-7	Хяналт шалгалтын үүрэг	Эрсдэлд үндэслэсэн ХШ төлөвлөгөө, түүний биелэлт	Төлөвлөгөө байгаад биелээгүй бол CE-7 унана. Биелэлтийн хувь хэд вэ?
CE-8	Аюулгүй байдлын асуудлыг шийдвэрлэх	Зөрчлийг хаах, арга хэмжээ, дахин шалгалт, хууль хэрэгжүүлэх	Хамгийн бага дүнтэй элемент дэлхий дахинд. Олсон зөрчил бүр хаагдсан уу?

Цээжлэх дэгээ — “ХДБСЗ + ОШХ”: Хууль, Дүрэм, Бүтэц, Сургалт, Заавар (бэлтгэл) → Олгох, Шалгах, Хаах (хэрэгжүүлэлт). Аудитор ирэхэд эхний 5-ыг цаасаар, сүүлийн 3-ыг таны хавтсаар шалгана.

USOAP CMA — аудит хэрхэн болдог

USOAP = Universal Safety Oversight Audit Programme, CMA = Continuous Monitoring Approach. 1999 оноос хойш ICAO гишүүн улс бүрийг тогтмол хянадаг. 2013 оноос “хэдэн жилд нэг удаа ирдэг аудит” биш, тасралтгүй хяналт болсон.

PQ — Protocol Question: Аудитын асуулт. Найман CE-ээр, найман шалгах хүрээгээр (LEG, ORG, PEL, OPS, AIR, AIG, ANS, AGA) хуваагдана.
EI — Effective Implementation: Хангалттай PQ ÷ Хамаарах PQ × 100. Улсын үндсэн оноо. Дэлхийн дундаж 70% орчим.
SSC — Significant Safety Concern: Онцгой анхаарах аюулгүй байдлын асуудал. ICAO-ийн сайтад улаан тугаар нийтлэгдэнэ. Гадаад тээвэрлэгч, лизинг, гэрээ бүхэлдээ эрсдэлд орно.
ICVM: ICAO Coordinated Validation Mission — хийсэн залруулгыг баталгаажуулах бага хэмжээний хяналт.
CAP: Corrective Action Plan — улс аудитын дараа ICAO-д өгдөг залруулах төлөвлөгөө. Хугацаа, хариуцагчтай.
Off-site validation: ICAO ирэхгүйгээр баримт бичгээр хянах. CMA Online Framework дээр байнга ажиллана.

Ойлгох ёстой гол зүйл: EI оноо нь “аюулгүй байдлын түвшин” биш, хяналтын тогтолцооны хүчин чадал. Өндөр EI нь осол болохгүй гэсэн үг биш; бага EI нь “осол болно” гэсэн үг биш. Гэхдээ бага EI бүхий улсын тээвэрлэгч бусад улсад хориг, хязгаарлалт (жишээ нь ЕХ-ны Air Safety List) хүлээх эрсдэл өндөр.

Ажил дээрх хэрэглээ: Өөрийн ажлыг CE-7 ба CE-8-аар хэмж. Нэг байцаагчийн үнэ цэнэ нь “хэдэн шалгалт хийсэн” биш, “хэдэн зөрчлийг үндсэн шалтгаанаас нь хаасан”. Хаагдаагүй зөрчил дахин гарна.

Модуль 03

SSP ба SMS — тогтолцоог хэрхэн шалгах

Annex 19 · Doc 9859 · Эрсдэлийн матриц · Just Culture

Хуучин хяналт: “Дүрэм зөрчсөн үү, үгүй үү?” Шинэ хяналт: “Энэ байгууллага эрсдэлээ өөрөө олж, өөрөө удирдаж байна уу?” Хоёрдугаарт хариулж чадахгүй байгууллага нь дүрэмд бүрэн нийцсэн ч аюултай.

Түүх: Хоёр тээвэрлэгч байна. Нэгдүгээрх нь 100 шалгалтад 0 зөрчил. Хоёрдугаарх нь 100 шалгалтад 40 өөрийн дотоод тайлан, 12 эрсдэлийн үнэлгээ, 8 хэрэгжүүлсэн хяналтын арга хэмжээ. Хоёрдугаарх нь илүү аюулгүй. Учир нь нэгдүгээрх нь зөрчил байхгүй биш — хэн ч хэлдэггүй. Аюулгүй байдлын соёлын гол шалгуур нь зөрчил байхгүй байх биш, зөрчил хэлэгддэг эсэх.

SSP — төрийн систем (ИНЕГ хариуцна)

1 · Төрийн бодлого, зорилт, нөөц: Хууль дүрэм, осол шинжилгээ, хэрэгжүүлэх бодлого (enforcement policy)
2 · Төрийн эрсдэлийн менежмент: SMS шаардлага, аюулын мэдээлэл цуглуулах, эрсдэлийг үнэлэх
3 · Төрийн баталгаажуулалт: Хяналт шалгалт, өгөгдөлд үндэслэсэн эрсдэлд чиглэсэн хяналт (RBO)
4 · Төрийн сурталчилгаа: Дотоод болон гадаад аюулгүй байдлын мэдээлэл, сургалт

ALoSP (Acceptable Level of Safety Performance) — улсын хүрэх ёстой түвшин. SPI (Safety Performance Indicator) — хэмжигдэхүүн, жишээ нь “1000 нислэгт unstable approach”. SPT (Target) — тэр хэмжигдэхүүний зорилт.

SMS — байгууллагын систем (4 багана / 12 элемент)

Багана	Элементүүд	Байцаагч ямар баримт харах
1. Бодлого ба зорилт	Удирдлагын тууштай байдал · Хариуцлагын хуваарь · Аюулгүй байдлын албан тушаалтан · ERP (онцгой байдлын төлөвлөгөө) · SMS баримтжуулалт	Гүйцэтгэх захирлын гарын үсэгтэй бодлого, байгууллагын схем, ERP-ийн дасгалын протокол
2. Эрсдэлийн менежмент	Аюулыг тодорхойлох · Эрсдэлийг үнэлж, хянах	Hazard log, risk register, 5×5 матрицаар үнэлсэн бодит бичлэг, хяналтын арга хэмжээний хэрэгжилт
3. Баталгаажуулалт	Гүйцэтгэлийн хяналт, хэмжилт · Өөрчлөлтийн менежмент · Тасралтгүй сайжруулалт	SPI график, дотоод аудитын тайлан, өөрчлөлтийн үнэлгээ (шинэ маршрут, шинэ онгоц)
4. Сурталчилгаа	Сургалт, боловсрол · Харилцаа холбоо	Сургалтын бүртгэл, safety bulletin, ажилтнууд SMS-ээ мэдэж байгаа эсэх (ярилцлагаар)

Цээжлэх дэгээ — “БЭБС”: Бодлого → Эрсдэл → Баталгаа → Сурталчилгаа. Англиар P-R-A-P: Policy, Risk, Assurance, Promotion. 4 багана, 12 элемент. SSP-д 4 багана, 11 элемент.

Эрсдэлийн матриц — 5×5

Байцаагч матрицыг өөрөө зурж чаддаг байх ёстой. Босоо тэнхлэг — магадлал (1–5), хэвтээ — хүндрэл (A–E).

Магадлал	A · Сүйрлийн	B · Хүнд	C · Дунд	D · Бага	E · Мэдэгдэхүйц бус
5 Байнга	5A	5B	5C	5D	5E
4 Боломжтой	4A	4B	4C	4D	4E
3 Хааяа	3A	3B	3C	3D	3E
2 Ховор	2A	2B	2C	2D	2E
1 Бараг үгүй	1A	1B	1C	1D	1E

Улаан Хүлээн зөвшөөрөхгүй. Үйл ажиллагааг зогсоох эсвэл шууд арга хэмжээ.
Шар Хяналтын арга хэмжээ, бууруулах шаардлагатай. Удирдлагын шийдвэр хэрэгтэй.
Ногоон Хүлээн зөвшөөрөгдөх. Хяналтаа үргэлжлүүлнэ.

Хамгийн нарийн зүйл: Аюул (hazard) нь нөхцөл байдал — “зурвас дээр мөс”. Эрсдэл (risk) нь тэр нөхцөлийн үр дагаврын магадлал ба хүндрэл — “мөсөн зурвас дээр гулгаж зурвасаас гарах”. Аюулыг эрсдэл гэж бичсэн hazard log нь SMS ажиллаагүйн шинж. Аюул нь нэр үг, эрсдэл нь өгүүлбэр байх ёстой.

Just Culture — шударга соёлын хил

Байцаагчийн хамгийн хүнд шийдвэр: хэзээ сургах, хэзээ шийтгэх. ICAO болон EASA-ийн ойлголтоор гурван зан байдал.

Хүний алдаа · Human error: Хийхийг хүссэнээ хийж чадаагүй. Шийтгэхгүй. Системийг засна: журам, тоног төхөөрөмж, сургалт.
Эрсдэлтэй зан · At-risk: Эрсдэлийг үнэлж дүгнэсэн боловч зөвтгөсөн (“үргэлж ингэж хийдэг”). Сургах, шалтгааныг засах. Урам хугалсан хэм хэмжээг олж эмчилнэ.
Хайхрамжгүй · Reckless: Эрсдэлийг мэдсээр байж зориудаар тоосонгүй. Хариуцлага хүлээлгэнэ. Just Culture нь дархлаа биш.

“Орлуулах тест” (substitution test): Ижил сургалт, туршлагатай өөр гурван мэргэжилтнийг тэр нөхцөлд тавихад тэд ч бас ингэх байсан уу? Тийм бол энэ нь хувь хүний бус системийн асуудал. Энэ тестийг хийхгүйгээр хүнийг шийтгэвэл аюулгүй байдлыг сайжруулахын оронд дараагийн тайланг хөрөөдөнө.

Мэдээлэл цуглуулах гурван ажиллагаа

Төрөл	Асуулт	Арга
Реактив	Юу болсон бэ?	Осол, зөрчлийн шинжилгээ, албан журмын тайлан
Проактив	Юу болж болох вэ?	Сайн дурын тайлан, аудит, ажлын ажиглалт (LOSA), даалгаврын шинжилгээ
Предиктив	Өгөгдөл юу хэлж байна?	FDM/FOQA нислэгийн өгөгдөл, чиг хандлагын шинжилгээ, өгөгдлийн нэгтгэл

Байцаагчийн шалгах хамгийн ирмэгтэй асуулт: “Танай сүүлийн 12 сарын сайн дурын тайлангийн тоо хэд вэ?” Тоо 0 бол SMS цаасан дээр. Тоо их бол соёл ажиллаж байна. Тайлангийн тоо буурах нь сайн зүйл биш.

Модуль 04

Гэрчилгээжүүлэлт — 5 шатны үйл явц

ICAO Doc 8335 · AOC · AMO · ATO · Аэродром · ANSP

Гэрчилгээ олгох нь байцаагчийн хамгийн эрсдэлтэй ажил. Буруу олгосон гэрчилгээ таны ажлын хугацаанд биш, 5 жилийн дараа ослоор илэрдэг. Тиймээс дэлхий даяар нэг л бүтэц хэрэглэдэг.

1УРЬДЧИЛСАН ХАНДАЛТ · Pre-applicationХүсэлт гаргагчтай албан бус уулзалт. Тэд юу хийхийг хүсэж байна, ямар дүрэм хамаарах вэ, ямар нөөц шаардлагатай вэ. Байцаагч энд “багш” биш “хаалгач”. Зөвлөгөө өгч болно, зураг төслийг нь бичиж өгч болохгүй — хараат бус байдал алдагдана.

2АЛБАН ХҮСЭЛТ · Formal applicationАлбан бичиг, товч танилцуулга, төлөвлөгөөт хуваарь (schedule of events), төлбөр. Энд гэрчилгээжүүлэлтийн баг томилогдоно: нислэгийн үйл ажиллагаа, нисэх чадвар, кабин, аюулгүй байдал, АНЖ.

3БАРИМТ БИЧГИЙН ҮНЭЛГЭЭ · Document evaluationГарын авлагууд: OM (Operations Manual), MCM/CAME, MEL, Training Manual, SMS Manual, Security Programme. Цаас нь дүрэмд нийцэж байна уу? Энэ шат хамгийн урт бөгөөд хамгийн их дахин илгээлт болдог.

4ҮЗҮҮЛЭХ, ШАЛГАХ · Demonstration & inspectionЦаасан дээрх зүйл бодит амьдралд ажиллаж байгааг нүдээр батлах. Proving flight, онцгой байдлын дасгал, ангар, тоног төхөөрөмж, бүртгэлийн систем, ажилтны ярилцлага. Энд л ихэнх дутагдал илэрнэ.

5ГЭРЧИЛГЭЭ ОЛГОХ · CertificationAOC + Operations Specifications (OpSpecs). Гэрчилгээ нь “юу хийж болох”-ыг заана: онгоцны төрөл, бүс нутаг, EDTO, CAT II/III, аюултай ачаа гэх мэт. OpSpecs-д байхгүй зүйлийг хийх эрхгүй.

Цээжлэх дэгээ — “У-А-Б-Ү-Г”: Уулзалт → Албан хүсэлт → Баримт → Үзүүлэх → Гэрчилгээ. Ямар ч төрлийн гэрчилгээ (AOC, МИНД-145 техник үйлчилгээ, МИНД-141 сургалтын байгууллага, МИНД-139 аэродром, АНЖ) энэ 5 шаттай.

AOC-ийн хамт олгогддог зүйлс

OpSpecs: Ажиллагааны тодорхойлолт. Онгоцны бүртгэл, бүс, доод хэм хэмжээ, тусгай зөвшөөрөл.
MEL: Minimum Equipment List. MMEL-ээс гаргаж, ИНЕГ батална. Ажиллахгүй байж болох тоног төхөөрөмж, хугацаа (A/B/C/D ангилал).
EDTO / ETOPS: Нэг хөдөлгүүрээр ойрын аэродром хүрэх хугацаа (120/180 мин). Онцгой зөвшөөрөл, тусгай техник үйлчилгээ.
LVO: Бага харагдацын үйл ажиллагаа. CAT I/II/III, RVR доод хэм. Онгоц, аэродром, баг гурвуулаа зөвшөөрөгдсөн байх.
Аюултай ачаа: Тээвэрлэх зөвшөөрөл, сургалт, тайлагналын журам (Doc 9284).
Nominated persons: Хариуцлагатай албан тушаалтнууд: нислэг, техник, сургалт, газрын үйлчилгээ. ИНЕГ хүлээн зөвшөөрнө.

Хамгийн түгээмэл гэрчилгээжүүлэлтийн алдаа: Хүсэлт гаргагчийн гарын авлагыг байцаагч өөрөө засаж өгөх. Үүнийг хийвэл та дараа нь өөрийнхөө бичсэн баримтыг шалгаж байна. Хараат бус байдал алдагдаж, USOAP аудитад CE-6 дүн буурна. Зөв арга: дутагдлыг бичгээр жагсааж, хугацаа өгч, буцаах.

Модуль 05

Хяналт шалгалт — өдөр тутмын ажил

Surveillance · Ramp check · Эрсдэлд суурилсан хяналт

CE-7. Энэ бол байцаагчийн цагийн дийлэнх нь зарцуулагддаг хэсэг. Шалгалтын чанар нь “хэр их олсон” биш, “хэр зөв зүйлийг харсан”-оор тодорхойлогдоно.

Шалгалтын төрлүүд

Төрөл	Юу шалгах	Хэмжээ
Audit · Аудит	Системийг бүхэлд нь. Байгууллага өөрийн зарласан журмаараа ажиллаж байна уу.	Хэдэн өдөр, багаар, төлөвлөгөөт
Inspection · Шалгалт	Тодорхой нэг зүйл. Нэг онгоц, нэг бүртгэл, нэг нислэг.	Хэдэн цаг, ганцаараа
Ramp / SAFA	Зогсоол дээр богино хугацаанд онгоц, баг, баримтыг шалгах.	Эргэлтийн хугацаанд
En-route / Cockpit	Байцаагч нэмэлт суудалд сууж бодит нислэгийг ажиглах. SOP, CRM, ачаалал.	Нэг нислэг
Base / Station	Үндсэн бааз, ангар, салбар станцын байгууламж, нөөц, бүртгэл.	1–2 өдөр
Records	Багийн үнэмлэх, сургалт, нислэгийн цаг, техник үйлчилгээний бүртгэл.	Ажлын байранд ч хийж болно
Simulator / Line check	Нисгэгчийн ур чадварын шалгалт, шалгагч нисгэгчийн стандартчлал.	Симулятор сесс

Ramp check — цээжилсэн байх ёстой дараалал

SAFA/SACA хөтөлбөрийн логик. Онгоц зогсоход танд 30–45 минут байна. Дараалал нь санамсаргүй биш.

A · Кабин — баримт бичиг: CofA, бүртгэлийн гэрчилгээ, дуу чимээний гэрчилгээ, радио лиценз, AOC хуулбар, даатгал. Багийн үнэмлэх, медикал. Journey log, MEL, техникийн бүртгэлийн ном.
B · Аюулгүй байдал / Кабин доторх — яаралтай гарц, хөвөх хантааз, гал унтраагуур, хүчилтөрөгч, гарын авлага, зорчигчийн танилцуулга карт.
C · Онгоцны байдал — гадаад үзлэг: их бие, хөдөлгүүр, дугуй, гоожилт, засварын ул мөр, гэмтлийн бүртгэл (damage chart).
D · Ачаа — ачааны бэхэлгээ, жин ба төвлөрөл (mass & balance), аюултай ачааны NOTOC.
E · Ерөнхий — нэгдсэн дүгнэлт, багийн мэдлэг, ажиглалт.

Хамгийн түгээмэл ramp check олдвор: хугацаа хэтэрсэн эсвэл буруу бичигдсэн MEL зүйл, жин ба төвлөрлийн баримтын алдаа, гэмтлийн бүртгэл шинэчлэгдээгүй, багийн гарын авлага хуучин хувилбар. Эдгээрийг эхэлж шалга.

Ramp check-ийн ангилал

Ангилал	Утга	Арга хэмжээ
Cat 1	Бага. Аюулгүй байдалд бага нөлөө.	Багт мэдэгдэнэ. Тээвэрлэгчид бичгээр.
Cat 2	Мэдэгдэхүйц. Аюулгүй байдалд нөлөөлөх боломжтой.	Тээвэрлэгч ба түүний улсын эрх бүхий байгууллагад албан ёсоор мэдэгдэнэ. Залруулга шаардана.
Cat 3	Хүнд. Аюулгүй байдалд шууд нөлөөлнө.	Нислэгийн өмнө засах шаардлагатай. Засахгүй бол: хязгаарлалт тогтоох, зорчигчгүй ferry flight, эсвэл онгоцыг газардуулах.

Эрсдэлд суурилсан хяналт · Risk-Based Oversight

Бүх тээвэрлэгчийг ижил давтамжтай шалгах нь нөөцийн үрэлгэн хэрэглээ. Орчин үеийн эрх бүхий байгууллага хяналтын давтамжийг эрсдэлийн профайл-аар тогтооно.

Өөрчлөлт: Шинэ онгоц, шинэ маршрут, шинэ удирдлага, огцом өсөлт эсвэл хумилт, эзэмшигч солигдох
Түүх: Өмнөх зөрчлийн тоо, давтагдал, хаалтын хугацаа, дахин гарсан зөрчил
Санхүү: Санхүүгийн хүндрэл нь техник үйлчилгээ, сургалт, багийн ачааллыг шууд доройтуулдаг
SMS төлөвшил: Тайлангийн тоо, эрсдэлийн үнэлгээний чанар, удирдлагын оролцоо
Нарийн төвөгтэй байдал: Уул, мөстөлт, богино зурвас, шөнийн нислэг, гадаад бүс
Гадаад дохио: Гадаадад авсан ramp check дүн, зөрчлийн тайлан, гомдол

Практик зөвлөгөө: Шалгалтад гарахаасаа өмнө өмнөх 3 шалгалтын тайланг заавал унш. Дахин гарсан зөрчил нь ганц зөрчлөөс хамаагүй ноцтой — тэр нь залруулах системийн эвдрэл-ийг харуулж байна.

Модуль 06

БАРИМТ — зөрчил шийдвэрлэх 6 алхам

Findings · Үндсэн шалтгаан · CAP · Хэрэгжүүлэлт

Энэ бол гарын авлагын гол хэсэг. Ямар ч кэйс, ямар ч зөрчил гарлаа гэсэн байцаагч яг ижил дараалал-аар явна. Дараалал нь сэтгэл хөдлөл, дарамт, танил талаас таныг хамгаална.

ББАРИМТ ЦУГЛУУЛАХ · Objective evidenceЮу үзсэн, хаана, хэзээ, хэн байлцсан, ямар баримт бичиг. Зураг, хуулбар, дугаар, огноо. “Санагдсан”, “хэлсэн” гэдэг нь баримт биш. Баримт нь дараа нь дахин шалгаж болохуйц байх ёстой.

ААНГИЛАХ · Дүрмийн үндэслэлЯг ямар МИНД, ямар зүйл, хэдэн дэд заалт зөрчигдсөн бэ. Заалтыг олж чадахгүй бол энэ нь зөрчил биш, ажиглалт (observation). Хоёрыг хольж болохгүй.

РРИСКИЙГ ҮНЭЛЭХ · Яаралтай эсэхЭнэ зөрчил яг одоо нислэгийн аюулгүй байдалд заналхийлж байна уу? Тийм бол акт бичихээс өмнө зогсоох арга хэмжээ. Үгүй бол хугацаатай залруулга. 5×5 матрицаар байрлуулна.

ИИЛЭРЛИЙГ ТҮВШИНЧЛЭХ · Level 1 / Level 2Level 1 Аюулгүй байдлыг шууд бууруулах, гэрчилгээний хүчинтэй байдалд эргэлзээ төрүүлэх зөрчил. Шууд арга хэмжээ. Level 2 Стандартаас хазайсан боловч шууд аюул үүсгээгүй. Хугацаатай залруулга.

ММЭДЭГДЭХ БА АРГА ХЭМЖЭЭ · CAPБичгээр мэдэгдэнэ. Байгууллагаас залруулах арга хэмжээний төлөвлөгөө шаардана: (1) таслан зогсоох — яг одоо аюулыг зогсоох, (2) үндсэн шалтгаан — яагаад болсон, (3) залруулах — шалтгааныг устгах, (4) сэргийлэх — өөр газар дахин гарахгүй болгох, (5) хугацаа, хариуцагч.

ТТАСЛАН БАРИХ · Хаалт ба дагаж мөрдөлтТөлөвлөгөөг хүлээж авах эсвэл татгалзах. Хугацаанд нь биелсэн эсэхийг баримтаар шалгах. Биелээгүй бол шатлан нэмэгдүүлнэ. Хаагдаагүй зөрчил бол байцаагчийн хийгээгүй ажил.

Үндсэн шалтгаан олох — 5 Яагаад

Хамгийн энгийн, хамгийн хүчтэй арга. Жишээ: техникч нисэх чадварын удирдамжийг (AD) хугацаандаа хэрэгжүүлээгүй.

#	Яагаад?	Хариулт
1	AD яагаад хийгдээгүй вэ?	Техникч AD гарсныг мэдээгүй.
2	Яагаад мэдээгүй вэ?	AD-ийн мэдэгдлийг хянадаг ажилтан чөлөөнд байсан.
3	Яагаад орлох хүн байгаагүй вэ?	Ажлын байрны тодорхойлолтод орлох хүн заагаагүй.
4	Яагаад заагаагүй вэ?	CAME гарын авлагад тасралтгүй байдлын шаардлага байхгүй.
5	Яагаад CAME-д байхгүй вэ?	Гэрчилгээжүүлэлтийн үед энэ зүйлийг шалгаагүй. ← Үндсэн шалтгаан

Анхаар: Хэрэв таны “үндсэн шалтгаан” нь хүний нэрээр төгсөж байвал та дуусгаагүй байна. Зөв үндсэн шалтгаан нь үргэлж процесс, журам, нөөц, эсвэл удирдлагын шийдвэр-ээр төгсдөг. “Техникч хайхрамжгүй байсан” бол шалтгаан биш, шинж тэмдэг.

Хэрэгжүүлэлтийн шатлал

Байцаагч эхнээсээ хамгийн хатуу арга хэмжээ авдаггүй. Гэхдээ шаардлагатай үед эргэлзэж ч болохгүй. Зарчим нь пропорционал байдал.

Шат	Арга хэмжээ	Хэзээ
1	Зөвлөмж, аман анхааруулга	Бага зөрчил, анх удаа, шууд засагдсан
2	Бичгээр анхааруулга, залруулах хугацаа (Level 2)	Системийн бага дутагдал
3	Нэмэгдсэн хяналт, дахин сургалт шаардах	Дахин давтагдсан зөрчил
4	Үйл ажиллагааны хязгаарлалт (OpSpecs хумих, маршрут/онгоц хасах)	Тодорхой хэсэгт итгэл алдагдсан
5	Захиргааны хариуцлага, торгууль	Санаатай эсвэл давтагдсан хүнд зөрчил
6	Гэрчилгээ/үнэмлэхийг түдгэлзүүлэх	Level 1, шууд аюул, итгэл алдагдсан
7	Гэрчилгээ/үнэмлэхийг хүчингүй болгох	Залилан, баримт хуурамчлах, дахин засагдахгүй

Хоёр зүйлийг хэзээ ч холихгүй: Аюулгүй байдлын арга хэмжээ (онгоцыг зогсоох, нислэг хориглох) нь яаралтай, шууд бөгөөд шийтгэл биш. Хариуцлагын арга хэмжээ (торгууль, хүчингүй болгох) нь журамтай, гомдол гаргах эрхтэй. Эхнийхийг хойшлуулж болохгүй, хоёрдугаарыг яаравчлаж болохгүй.

Акт бичих — 5 зүйл заавал байх

Баримт — юу ажиглагдсан. Төвийг сахисан хэлээр. Огноо, байршил, дугаар.
Шаардлага — ямар дүрэм юу шаардаж байна. Заалтыг бүтнээр иш татна.
Зөрүү — баримт ба шаардлагын хооронд юу зөрж байна. Нэг өгүүлбэрээр.
Түвшин — Level 1 эсвэл Level 2, үндэслэлийн хамт.
Хугацаа — залруулах төлөвлөгөө өгөх хугацаа, биелүүлэх хугацаа.

Шалгуур: Таны актыг уншсан гуравдагч этгээд тухайн газарт очилгүйгээр юу болсныг ойлгож чадах ёстой. Чадахгүй бол акт дутуу.

Модуль 07

Хүний хүчин зүйл — яагаад сайн хүн буруу хийдэг вэ

Швейцарь бяслаг · SHELL · Бохир 12 · TEM · Ядаргаа

Арилжааны нисэхийн ослын дийлэнхэд хүний хүчин зүйл голлон нөлөөлдөг. Гэхдээ үүнийг буруу уншиж болохгүй: “хүмүүс муу ажилладаг” гэсэн үг биш, “систем нь хүний хязгаарыг тооцоогүй” гэсэн үг.

Түүх — Швейцарь бяслаг. Их Британийн сэтгэл судлаач Жеймс Ризон 1990 онд хэлэв: байгууллагын хамгаалалт нь хэдэн давхар бяслагны зүсэм шиг. Зүсэм бүр дээр нүх бий — төгс хамгаалалт гэж үгүй. Ихэнхдээ нүхнүүд зэрэгцдэггүй тул аюул зогсоогддог. Гэвч ховор нэг өдөр бүх нүх нэг шулуун дээр тохиох үед осол болно. Тиймээс байцаагчийн ажил нь “хэн нүх гаргасныг олох” биш — нүхийг тоолж, жижигрүүлэх.

Идэвхтэй эвдрэл · Active failure: Ослын өмнөхөн хийгдсэн үйлдэл. Нисгэгчийн алдаа, техникчийн орхигдуулга. Харагдахад амархан.
Далд нөхцөл · Latent condition: Олон жилийн өмнө шийдэгдсэн зүйл: муу зохиомжтой журам, хэт бага орон тоо, төсвийн хэмнэлт. Осол болтол үл харагдана.

Байцаагчийн үнэ цэнэ яг энд байна. Идэвхтэй эвдрэлийг ослын комисс олно. Далд нөхцөлийг зөвхөн хяналтын байцаагч ослын өмнө олж чадна. Тиймээс “бүх зүйл журмын дагуу байна” гэж дүгнэсэн шалгалт нь хамгийн үнэ цэнэгүй шалгалт.

SHELL загвар — хүн юутай зөрчилддөг вэ

Төвд нь L (Liveware) — хүн. Түүний эргэн тойронд дөрвөн зүйл. Зөрчил нь ихэвчлэн зааг дээр үүснэ.

Зааг	Утга	Шалгалтын жишээ
L–S	Хүн ↔ Software (журам, гарын авлага, хяналтын хуудас)	SOP хэт урт, ойлгомжгүй, зөрчилтэй. Checklist бодит дараалалд тохирохгүй.
L–H	Хүн ↔ Hardware (кабин, унтраалга, багаж)	Ижил төстэй хоёр унтраалга зэрэгцээ. Дэлгэцийн уншилт бүдэг.
L–E	Хүн ↔ Environment (дуу чимээ, гэрэл, цаг агаар, цагийн бүс)	Шөнийн ээлж, циркадиан хямрал, ангарын хүйтэн, чимээтэй перрон.
L–L	Хүн ↔ Хүн (харилцаа, эрх мэдлийн зөрүү, соёл)	Туслах нисгэгч ахлагчийг эсэргүүцэж чадахгүй. Ээлж хүлээлцэх мэдээлэл дутуу.

Бохир арван хоёр · The Dirty Dozen

Техник үйлчилгээний салбарт үүссэн боловч бүх салбарт хэрэглэгддэг. Цээжлэхэд амархан: гурав гурваар.

Мэдлэгийн бүлэг

1. Мэдлэг дутуу
2. Анхаарал сарнилт
3. Мартамхай байдал

Нөөцийн бүлэг

4. Нөөц дутагдал
5. Ядаргаа
6. Стресс

Харилцааны бүлэг

7. Харилцаа холбоо тасалдах
8. Багийн ажиллагаа сул
9. Бусдын шахалт

Хандлагын бүлэг

10. Хэт сэтгэл амар байдал
11. Байр сууриа хэлж чадахгүй
12. Гажсан хэм хэмжээ

Хамгийн аюултай нь дугаар 12 — гажсан хэм хэмжээ. “Бид үргэлж ингэж хийдэг” гэсэн хариулт сонсогдвол та системийн зөрчил дээр таарсан байна. Энэ нь нэг хүний алдаа биш, байгууллага даяар хэвшсэн хазайлт. Дараагийн асуултаа бэлд: “Хэдэн жил ингэж хийж байна вэ? Хэн зөвшөөрсөн бэ?”

TEM — аюул ба алдааны менежмент

Орчин үеийн CRM-ийн суурь. Гурван ойлголт.

Threat · Аюул заналхийлэл — багаас хамааралгүй нөхцөл: цаг агаар, техникийн эвдрэл, ATC-ийн өөрчлөлт, ачаалал.
Error · Алдаа — багийн үйлдэл шаардлагатайгаас хазайсан: буруу тохиргоо, алдсан checklist, буруу уншилт.
Хүсээгүй байдал · Undesired Aircraft State — онгоц аюултай байрлалд орсон: тогтворгүй ойртолт, буруу өндөр, буруу хурд. Энэ бол сүүлчийн хаалга.

Шалгалтад хэрэглэх: Симулятор эсвэл нислэгийн шалгалтын үед “баг алдаа хийсэн үү” биш, “баг алдааг илрүүлж, засаж чадсан уу” гэдгийг үнэл. Алдаа хийхгүй баг гэж үгүй. Алдаагаа барьж авдаг баг л аюулгүй.

Ядаргаа ба FDTL

Байцаагчийн хамгийн их маргаантай хэсэг. Ядаргаа нь согтууруулах ундаатай харьцуулж болохуйц гүйцэтгэлийн бууралт үүсгэдэг нь судалгаагаар батлагдсан. FDTL нь хөдөлмөрийн гэрээний асуудал биш, аюулгүй байдлын хязгаар.

Циркадиан доод цэг (WOCL) — ойролцоогоор 02:00–06:00. Энэ цагт сонор сэрэмж хамгийн доогуур. Шөнийн нислэгийн хязгаар бага байх шалтгаан.
Хуримтлагдсан ядаргаа — нэг өдрийн хязгаарт багтсан ч 7/14/28 хоногийн нийлбэр хязгаарыг зөрчиж болно. Гурван хугацааг зэрэг шалга.
Standby ба split duty — хамгийн их зөрчил нуугддаг газар. Дуудлагад хүлээсэн цагийн ямар хэсэг нь үүрэгт цагт орох вэ.
FRMS — ядаргааны эрсдэлийн менежментийн систем. Тогтмол хязгаараас хазайхыг зөвшөөрөх боловч өгөгдлөөр батлагдсан байх ёстой. Эрх бүхий байгууллага тусад нь батална.

Шалгалтын нарийн заль: Компанийн ээлжийн програм зөрчил заахгүй байж болно — учир нь програм нь төлөвлөсөн цагийг харуулдаг. Бодит зөрчил саатал, дахин чиглүүлэлт-ийн дараа үүснэ. Тиймээс бодит гүйцэтгэлийн бүртгэл ба journey log-ийг харьцуул, төлөвлөгөөг биш.

Модуль 08

Осол, зөрчлийн шинжилгээ — Annex 13

Тодорхойлолт · Хараат бус байдал · Тайлагналын систем

Байцаагч ослын шинжээч биш. Энэ хоёрыг хольж хутгах нь олон улсын аудитад шууд дутагдал болдог. Гэхдээ байцаагч тодорхойлолтыг мэдэхгүй бол тайлагнах ёстой зүйлийг тайлагнахгүй өнгөрөөнө.

Ангилал	Тодорхойлолт (товчлон)	Үр дагавар
Осол · Accident	Хүн онгоцонд сууснаас бууж дуустал хугацаанд: (a) хүн нас барсан эсвэл хүнд гэмтсэн, (b) онгоц бүтцийн ноцтой эвдрэлтэй, эсвэл (c) онгоц сураггүй болсон, хүрэх боломжгүй.	Заавал шинжилгээ. ICAO-д тайлан.
Ноцтой зөрчил · Serious incident	Осол болох өндөр магадлалтай нөхцөл үүссэн зөрчил. Жишээ: зурвас руу зөвшөөрөлгүй орох, агаарт мөргөлдөхөөс зайлсхийсэн, газарт мөргөхөөс арайхийн мултарсан, түлш бүрэн дуусах.	Ихэнхдээ шинжилгээ хийхийг зөвлөнө. Тайлагнана.
Зөрчил · Incident	Ослоос бусад, үйл ажиллагааны аюулгүй байдалд нөлөөлж болох аливаа үйл явдал.	Тайлагналын системд бүртгэнэ. Чиг хандлагын шинжилгээнд ашиглана.

Annex 13-ын хамгийн чухал заалт: Шинжилгээний цорын ганц зорилго нь осол, зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх явдал. Гэм буруу, хариуцлагыг хуваарилах нь энэ ажиллагааны зорилго биш. Эндээс шинжилгээний байгууллага нь хяналтын байгууллагаас бүтэц, хараат бус байдлаараа тусдаа байх үүрэг үүсдэг. Байцаагч шинжилгээний материалыг хариуцлага тооцоход ашиглавал дараагийн ослын үнэн мэдээллийг устгана.

Хугацаа — цээжлэх 4 тоо

Мэдэгдэл: Нэн даруй · Осол болсон улс холбогдох улсуудад, ICAO-д хамгийн богино хугацаанд
Урьдчилсан тайлан: 30 хоног · Preliminary Report
Эцсийн тайлан: 12 сар · Боломжгүй бол жил бүр завсрын мэдэгдэл гаргана
Зөвлөмжийн хариу: 90 хоног · Аюулгүй байдлын зөвлөмж хүлээн авсан улс хариу өгнө

Тайлагналын хоёр систем

	Албан журмын · Mandatory	Сайн дурын · Voluntary
Юуг	Дүрмээр заасан тодорхой үйл явдлууд	Аюул, сул тал, “бараг болох байсан” нөхцөл
Хэн	Тээвэрлэгч, АНЖ, аэродром — үүрэгтэй	Аливаа хувь хүн
Нэр	Нэртэй	Нэргүй болгосон байх ёстой
Шийтгэл	Худал мэдээлбэл хариуцлага	Шийтгэлгүй — эс бөгөөс систем үхнэ

Аюулгүй байдлын мэдээллийн хамгаалалт (Annex 19). Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор цуглуулсан мэдээллийг захиргааны, иргэний, эрүүгийн ажиллагаанд ашиглахыг хязгаарлана. Гэхдээ үл хамаарах зүйл бий: санаатай үйлдэл, ноцтой хайхрамжгүй байдал. Байцаагч энэ хилийг тодорхой мэдэх ёстой — нэг удаа буруу ашигласан мэдээлэл тухайн улсын тайлагналын соёлыг олон жилээр ухраана.

Модуль 09

Дүрэм бүрийн цаана осол байдаг

13 түүхэн кэйс · Үндсэн шалтгаан · Гарсан өөрчлөлт · Тоо баримт

Нисэхийн дүрмийг хүн ширээн дээр зохиогоогүй. Бараг бүх чухал дүрэм тодорхой ослын дараа бичигдсэн. Дүрмийг ослын түүхтэй нь хамт цээжилвэл хэзээ ч мартагдахгүй, бас аудит, ярилцлагад хамгийн хүчтэй хариулт болно. Толгой дээр нь дарж дэлгэнэ.

Хэрхэн ашиглах: Кэйс бүрийн доод хэсэгт “Юу өөрчлөгдсөн” хэсэг байна. Ярилцлагад “Яагаад ийм дүрэмтэй вэ?” гэж асуувал ослын нэр, огноо, өөрчлөлтийг хэлэх нь дүрмийн дугаар цээжилснээс дөрөв дахин илүү үнэлэгддэг.

Тенерифе — түүхэн дэх хамгийн олон хохирогчтой осол

1977.03.27 · Лос Родеос, Испани · B747 + B747

Дэлгэх +

Юу болсон

Бөмбөгдөлтийн улмаас олон онгоц жижиг нисэх буудалд хуримтлагдав. Манан буув. KLM-ийн 747 хөөрөлтийн зөвшөөрөл аваагүй байж хөөрч эхлэхэд Pan Am-ийн 747 зурвас дээр явж байлаа.

Үндсэн шалтгаан

Хоёрдмол утгатай радио хэллэг (“We are at take-off”), нэгэн зэрэг дуудлага давхцаж хаагдсан, KLM-ийн ахлагч компанийн хамгийн ахмад шалгагч нисгэгч байсан тул эрх мэдлийн зөрүү нь туслах нисгэгчийг эргэлзээгээ хэлэхэд саад болсон. Багийн үүрэгт цагийн дарамт.

Нас барсан: 583Хоёр онгоцонд
Амьд үлдсэн: 61Бүгд Pan Am
Манангийн харагдац: ~300 мЗурвасын дунд

Юу өөрчлөгдсөн

“Take-off” гэдэг үг зөвхөн бодит хөөрөлтийн зөвшөөрөл өгөх/хүлээн авах үед хэрэглэгдэх болсон. Бусад тохиолдолд “departure”.
Хүлээх зөвшөөрлийг “line up and wait” гэж стандартчилж, “ready for departure”-тай хутгахгүй болгов.
Бүх чухал зөвшөөрлийг заавал давтан унших (readback) шаардлага олон улсын хэмжээнд чангарсан.
Энэ ослыг CRM (багийн нөөцийн менежмент) үүсэхэд шийдвэрлэх түлхэц болсон гэж үздэг.

Байцаагчид өгөх сургамж

Стандарт хэллэгийн зөрчил нь “жижиг зүйл” биш. Ramp check эсвэл нислэгийн ажиглалтын үед стандарт бус хэллэг сонсвол бүртгэ. 583 хүн нэг хоёрдмол утгатай өгүүлбэрээс болж нас барсан.

Юнайтед 173 — CRM төрсөн өдөр

1978.12.28 · Портланд, АНУ · DC-8

Дэлгэх +

Юу болсон

Буултын шасси гаргахад асуудал гарав. Баг нэг цаг гаруй хугацаанд шаслины асуудалд анхаарлаа төвлөрүүлэн нисэх буудлын дээгүүр тойрч байв. Туслах нисгэгч болон нислэгийн инженер түлшний хэмжээг хэд хэдэн удаа сануулсан боловч шууд, тодорхой хэлээгүй. Онгоц түлшгүй болж хотын захад унав.

Үндсэн шалтгаан

Ахлагч нисгэгч ачааллаа хуваарилж чадаагүй, багийн гишүүд эрх мэдлийн зөрүүнээс болж эрс байр сууриа илэрхийлээгүй. Техникийн эвдрэл биш — багийн харилцаа ослын шалтгаан болсон анхны тодорхой тохиолдлуудын нэг.

Нас барсан: 10189 хүнээс
Онгоцонд: 189
Түлш дуусах хүртэл: ~60 минШийдвэр гаргах хугацаа

Юу өөрчлөгдсөн

NTSB-ийн зөвлөмжийн дараа NASA 1979 онд нөөцийн менежментийн семинар зохион байгуулж, United Airlines 1981 онд дэлхийн анхны CRM сургалтыг нэвтрүүлсэн.
CRM өнөөдөр ICAO Annex 1 ба Annex 6-ийн шаардлага бөгөөд бүх арилжааны нисгэгчийн эхний болон дахин сургалтад заавал ордог.
Сүүлдээ техник үйлчилгээ (MRM), кабины баг, диспетчер, АНЖ-д (TRM) өргөжсөн.

Байцаагчид өгөх сургамж

Тээвэрлэгчийн CRM сургалтыг шалгахдаа “цаг гүйцсэн үү” биш, “эрх мэдлийн зөрүүг хэрхэн зааж байна вэ” гэдгийг шалга. Туслах нисгэгч ахлагчаа зогсоох эрхтэй гэдгийг сургалтын материалд тодорхой бичсэн үү?

Japan Airlines 123 — нэг онгоцны хамгийн олон хохирогч

1985.08.12 · Осутака уул, Япон · B747SR

Дэлгэх +

Юу болсон

Хөөрснөөс хойш 12 минутын дараа арын даралтат хаалт задарч, босоо сүүл бараг бүхэлдээ тасарч, дөрвөн гидравлик системийг бүгдийг нь тасалав. Баг 32 минут хөдөлгүүрийн хүчээр зөвхөн удирдан нисч, эцэст нь уулын хэсэгт осолдсон.

Үндсэн шалтгаан

1978 онд буулт хийхдээ сүүлээ цохиулсны дараа хийсэн засвар үйлдвэрлэгчийн зааврыг зөрчсөн. Хос эгнээ хадаас хэрэглэх ёстой байтал нэг эгнээгээр холбосон нь холболтын бат бөх чанарыг эрс бууруулж, 7 жилийн турш металл ядрах замаар өсөж, эцэст нь задарсан. Засварын дараах хяналт үүнийг олоогүй.

Нас барсан: 520
Амьд үлдсэн: 4
Даралтжуулалтын мөчлөг: ~12 000Засвараас ослын хооронд

Юу өөрчлөгдсөн

Бүтцийн чухал засварт (major repair) хийгдэх хяналт, баримтжуулалт, бие даасан шалгалтын шаардлага дэлхий даяар чангарсан.
Үйлдвэрлэгчийн засварын зааврыг мөрдөх, засварын дараах давтан үзлэгийн хөтөлбөр (repair assessment) хөгжсөн.
Гидравлик системийн олдворлолт, удирдлагын нөөцлөлтийн шаардлагыг дахин үнэлэх ажил эхэлсэн.

Байцаагчид өгөх сургамж

МИНД-145 техник үйлчилгээний байгууллагыг шалгахдаа чухал засварын хавтсыг сонгож ав. Үйлдвэрлэгчийн зааврын яг тэр хуудсыг хэрэглэсэн үү? Хэн бие даан шалгасан бэ? Энэ бол 520 хүний үнэтэй асуулт.

Aloha 243 — дээвэргүй нисэв

1988.04.28 · Хавай, АНУ · B737-200

Дэлгэх +

Юу болсон

24 000 фут өндөрт онгоцны их биеийн дээд хэсэг ойролцоогоор 5.5 метр урт хэсэг тасарч хөвөв. Баг онгоцыг Мауи-д амжилттай буулгасан.

Үндсэн шалтгаан

Богино зайн олон нислэг хийсэн тул онгоц насныхаа хувьд бага ч даралтжуулалтын мөчлөг нь хэт олон байсан. Далайн давслаг орчинд зэврэлт, олон цэгт зэрэгцэн үүссэн жижиг ан цав (multiple site damage) нэгдэж, гэнэт тархсан. Хяналтын хөтөлбөр нь “нас”-аар төлөвлөгдсөн байсан бөгөөд мөчлөгийг зөв тооцоогүй.

Нас барсан: 1Нисэхийн үйлчлэгч
Онгоцонд: 95
Даралтжуулалтын мөчлөг: ~89 680Зохиомжийн хязгаараас хавьгүй их

Юу өөрчлөгдсөн

АНУ-д Aging Aircraft Program (хуучирсан онгоцны хөтөлбөр) бий болж, 1988 онд хууль батлагдсан.
Тухайн үеийн загваруудад нэмэлт бүтцийн үзлэгийн хөтөлбөр (SSID) заавал болсон.
Хожим өргөн тархсан ядаргааны эвдрэл (Widespread Fatigue Damage) — онгоц бүрд Limit of Validity буюу ашиглалтын хязгаарыг тогтоох дүрэм гарсан.
Зэврэлтийн урьдчилан сэргийлэх хөтөлбөр (CPCP) стандарт болсон.

Байцаагчид өгөх сургамж

Онгоцны “нас” хэдэн жил биш. Цаг, мөчлөг, орчин гурвыг зэрэг харна. Монголын нөхцөлд богино зайн олон эргэлттэй үйл ажиллагаа явуулдаг тээвэрлэгчийн мөчлөгийн тоог тусгайлан шалга.

ValuJet 592 — гэрээт гүйцэтгэгчийн хяналт

1996.05.11 · Эверглейдс, АНУ · DC-9

Дэлгэх +

Юу болсон

Ачааны тасалгаанд тээвэрлэж байсан хугацаа дууссан химийн хүчилтөрөгч үүсгэгчид асаж, галд автсан онгоц хөөрснөөс хойш 10 минутын дотор намагт унав.

Үндсэн шалтгаан

Гэрээт техник үйлчилгээний компани генераторуудыг аюулгүй болгох таг хийлгүй, буруу шошготойгоор ачаалсан. ValuJet өөрийн гэрээт гүйцэтгэгчээ хянаагүй, FAA нь эргээд ValuJet-ийн хурдацтай өсөлтийг хангалттай хянаагүй. Хариуцлагын гинж гурван газарт тасарсан.

Нас барсан: 110Амьд үлдэгч байхгүй
Гал эхлэхээс уналт хүртэл: ~6 мин
Хүчилтөрөгч үүсгэгч: 144Хайрцагт ачигдсан

Юу өөрчлөгдсөн

АНУ-д D ангиллын ачааны тасалгаанд утаа мэдрэгч ба гал унтраах систем заавал болж, бүх флотод тоноглох шаардлага тавигдсан.
Гэрээт (outsourced) техник үйлчилгээний хяналт нь эрх бүхий байгууллагын онцгой анхаарлын сэдэв болсон — өнөөдөр МИНД-145/CAMO шалгалтын гол хэсэг.
1996 онд АНУ-ын хууль тогтоомжоос FAA-гийн “нисэхийг сурталчлах” хоёрдмол үүрэг хасагдаж, зөвхөн аюулгүй байдлын зохицуулагч болсон. Энэ бол зохицуулагчийн хараат бус байдлын тухай сонгодог кэйс.
Аюултай ачааны сургалт, шошго, тайлагналын шаардлага дэлхий даяар чангарсан.

Байцаагчид өгөх сургамж

Тээвэрлэгч ажлаа гэрээгээр гүйцэтгүүлж болно, гэхдээ хариуцлагаа гэрээгээр шилжүүлж чадахгүй. Гэрээт гүйцэтгэгчийг хэн, хэзээ, ямар аргаар хянаж байгааг баримтаар шалга. “Тэд гэрчилгээтэй” гэсэн хариулт хангалтгүй.

2001.09.11 — аюулгүй байдлын тогтолцоо дахин бичигдэв

2001.09.11 · АНУ · Дөрвөн онгоц

Дэлгэх +

Юу болсон

Дөрвөн арилжааны онгоцыг хууль бусаар булаан авч зэвсэг болгон ашигласан. Энэ нь техникийн осол биш, хууль бус халдлага байсан боловч иргэний нисэхийн зохицуулалтад хамгийн том нэг өөрчлөлт авчирсан.

Нас барсан: 2 977Халдагчдаас бусад
АНУ-ын агаарын зай хаагдсан: 3 хоног
Annex 17 нэмэлт: Amdt 102001 оны 12 сард батлагдсан

Юу өөрчлөгдсөн

Annex 17-д яаралтай нэмэлт орж, урьд нь зөвлөмж байсан олон заалт стандарт болсон.
Бэхжүүлсэн кабины хаалга олон улсын стандарт болж, 2003 оны 11-р сарын 1-нээс хүчин төгөлдөр болсон.
Ачааны бүрэн шалгалт (100% hold baggage screening) стандарт болсон.
ICAO 2002 онд USAP буюу Аюулгүй байдлын бүх нийтийн аудитын хөтөлбөрийг эхлүүлсэн — USOAP-ийн аюулгүй байдлын хувилбар.
Зорчигчийн урьдчилсан мэдээлэл (API/PNR) солилцоо Annex 9-д өргөжсөн.

Байцаагчид өгөх сургамж

Safety (аюулгүй ажиллагаа) ба Security (аюулгүй байдал) хоёрыг ялга. Монгол хэлэнд хоёулаа “аюулгүй байдал” гэж орчуулагддаг нь эндүүрэл үүсгэдэг. Annex 19 бол safety, Annex 17 бол security. Аудитад энэ ялгааг мэдэхгүй бол шууд илэрнэ.

Линате — манан дахь зурвасын зөрчил

2001.10.08 · Милан Линате, Итали · MD-87 + Citation

Дэлгэх +

Юу болсон

Өтгөн манан дунд жижиг бизнес онгоц буруу гүйлтийн зам руу эргэж, ашиглалтад байгаа зурвас руу орсон. Хөөрч байсан MD-87 түүнтэй мөргөлдөв.

Үндсэн шалтгаан

Газрын хөдөлгөөний радар ажиллахгүй байсан, гүйлтийн замын тэмдэглэгээ, тэмдэг бүдгэрч уншигдахгүй, ATC-ийн хэллэг тодорхойгүй, нисэх буудлын баримт бичигт тухайн гүйлтийн зам буруу тэмдэглэгдсэн. Олон давхар хамгаалалт зэрэг нүхтэй байсан.

Нас барсан: 118Онгоцонд 114, газарт 4
Харагдац: ~100 мОслын үед

Юу өөрчлөгдсөн

Европт зурвасын аюулгүй байдлын хөтөлбөр эрчимжиж, орон нутгийн Runway Safety Team (RST) бүх томоохон нисэх буудалд байгуулагдах болсон.
Газрын хөдөлгөөний удирдлагын систем (A-SMGCS) шаардлага, гүйлтийн замын тэмдэглэгээ, зогсоолын гэрлийн шаардлага чангарсан.
ICAO Doc 9870 — Зурвасын зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх гарын авлага гаргасан.

Байцаагчид өгөх сургамж

Аэродром шалгахдаа бага харагдацын үед ямар журам ажилладгийг тусад нь асуу. Тэмдэглэгээ өдрийн гэрэлд сайхан харагдаж болно. Зурвасын зөрчлийн тоог тухайн буудал бүртгэж байна уу — тоо тэг бол бүртгэдэггүй гэсэн үг.

Юберлинген — ATC эсвэл TCAS, алиныг нь дагах вэ

2002.07.01 · Юберлинген, Герман · Tu-154 + B757

Дэлгэх +

Юу болсон

Хоёр онгоц ижил өндөрт мөргөлдөх чиглэлд байв. TCAS систем Tu-154-т “өгсөх”, B757-д “буух” гэж зөвлөв. Яг тэр үед хүний хүчин удирдагч Tu-154-т “буу” гэж тушаав. Tu-154-ийн баг удирдагчийг дагаж буув. B757 ч бас буув. Хоёул мөргөлдөв.

Үндсэн шалтгаан

Тухайн үед “TCAS-ийн зөвлөмж ба ATC-ийн тушаал зөрчилдвөл алиныг нь дагах вэ” гэдэг нь олон улсад нэг мөр тодорхойгүй байсан. Түүнчлэн удирдлагын төвд нэг хүн хоёр ажлын байрыг хослуулан ажиллаж, техникийн засвар үйлчилгээний улмаас анхааруулах систем ажиллахгүй байсан.

Нас барсан: 71Үүнээс 45 хүүхэд
Ээлжид ажилласан удирдагч: 1Хоёр ажлын байранд

Юу өөрчлөгдсөн

Дүрэм тодорхой болсон: TCAS-ийн RA зөвлөмжийг ATC-ийн зөрчилдөх тушаалаас давуу гэж үзэж дагана. Энэ нь ICAO-ийн баримт бичигт 2003 онд тусгагдаж, өнөөдөр бүх нисгэгчийн суурь мэдлэг.
Нисгэгч RA дагасан тухайгаа ATC-д нэн даруй мэдэгдэх, ATC нь тухайн онгоцонд өндрийн тушаал өгөхөө зогсоох журам стандартчлагдсан.
Ганцаарчилсан ээлжийн ажиллагаа, ажлын байр хослуулах практик Европт эрс хязгаарлагдсан.
ACAS-ийн сургалт нисгэгч болон удирдагч хоёуланд заавал болсон.

Байцаагчид өгөх сургамж

Энэ бол ярилцлагад хамгийн олон асуугддаг кэйс. Хариулт: RA-г дагана. Шалгалтын хувьд — тээвэрлэгчийн гарын авлагад энэ дараалал тодорхой бичигдсэн эсэх, АНЖ-ийн ганцаарчилсан ээлжийн журам ямар байгааг шалга.

Хелиос 522 — сүнсэн онгоц

2005.08.14 · Гриммери, Грек · B737-300

Дэлгэх +

Юу болсон

Шөнийн техник үйлчилгээний дараа даралтжуулалтын сонголт гар удирдлагад үлдсэн. Баг гурван удаа (нислэгийн өмнөх, хөөрөлтийн өмнөх, дараах) хяналтын хуудсаар шалгах ёстой байсныг алдсан. Өндөрт гарахад даралт унаж, баг хүчилтөрөгчийн хомсдолд орж ухаангүй болов. Онгоц автомат нисгэгчээр Афины дээгүүр тойрч, түлш дуустал нисээд уулан дээр унав.

Үндсэн шалтгаан

Хяналтын хуудас сахилга алдсан, анхааруулах дуут дохио нь хөөрөлтийн тохиргооны анхааруулгатай ижил байсан тул баг үүнийг өөр асуудал гэж андуурсан. Байгууллагын хувьд сургалт, SOP-ийн хэрэгжилт сул байсан.

Нас барсан: 121Амьд үлдэгч байхгүй
Автоматаар нисэв: ~2 ц 40 м
Алдсан шалгалт: 3Гурван checklist

Юу өөрчлөгдсөн

Кабины өндрийн анхааруулгыг хөөрөлтийн тохиргооны анхааруулгаас ялгах зохиомжийн өөрчлөлт хийгдсэн.
Даралтжуулалтын гэмтлийн үед хийх багийн сургалт, хүчилтөрөгчийн хэрэглээний сургалт чангарсан.
Хяналтын хуудасны сахилга, “stabilised” процедурын аудит нь нислэгийн үйл ажиллагааны шалгалтын байнгын сэдэв болсон.

Байцаагчид өгөх сургамж

Хяналтын хуудсыг зөвхөн “байгаа эсэх”-ээр шалгаж болохгүй. Хэрхэн хэрэглэгдэж байгааг нүдээр хар. Симулятор эсвэл нислэгийн ажиглалтын үед “challenge and response” бодитоор хийгдэж байна уу, эсвэл цээжээр уншиж байна уу?

Колган 3407 — АНУ-ын хамгийн том дүрмийн өөрчлөлт

2009.02.12 · Буффало, АНУ · Dash 8 Q400

Дэлгэх +

Юу болсон

Ойртолтын үед хурд буурч, онгоц эргэлдэх байдалд орохыг сануулах систем ажиллав. Ахлагч нисгэгч эсрэг чиглэлд удирдлагыг өөр рүүгээ татаж, онгоц эргэлдэн унав.

Үндсэн шалтгаан

Ахлагчийн сургалтын түүхэнд олон удаагийн амжилтгүй шалгалт байсныг тээвэрлэгч бүрэн мэдээгүй. Хоёр нисгэгч хоёулаа ядарсан — туслах нисгэгч ослын өмнөх шөнө хоёр нислэгийн суудалд өнжиж ирсэн, цалин бага байсан тул орон сууц түрээслэх боломжгүй байжээ. Аймшгийн хариу үйлдэл буруу байсан нь сургалтын дутагдал.

Нас барсан: 50Онгоцонд 49, газарт 1
Шинэ ATP шаардлага: 1 500 цӨмнө нь 250 ц байсан
Хууль батлагдсан: 2010Ослоос 17 сарын дараа

Юу өөрчлөгдсөн

АНУ-ын Конгресс 2010 онд хууль батлаж, арилжааны тээврийн туслах нисгэгчид ATP үнэмлэх, 1 500 цагийн нислэгийн туршлага шаардах болсон (2013 оноос хэрэгжсэн).
Шинэ ядаргааны дүрэм (нислэг, үүрэг, амралтын цаг) 2014 оны 1-р сараас хүчин төгөлдөр болж, амралтын доод хугацаа 10 цаг болж нэмэгдсэн.
Эргэлдэхээс сэргийлэх ба сэргээх сургалт (stall/upset recovery) заавал болсон.
Нисгэгчийн бүртгэлийн нэгдсэн сан байгуулагдаж, тээвэрлэгч ажилд авахаас өмнө бүх сургалтын түүхийг харах үүрэгтэй болсон.

Байцаагчид өгөх сургамж

Нисгэгчийн сургалтын хавтсыг шалгахдаа зөвхөн “тэнцсэн” бичлэгийг бус, амжилтгүй болсон, давтан хийсэн бичлэгийг ол. Давтан бүтэлгүйтэл нь дараагийн ослын хамгийн хүчтэй урьдчилсан дохионуудын нэг.

Air France 447 — гараар нисэх чадвар

2009.06.01 · Атлантын далай · A330-200

Дэлгэх +

Юу болсон

Далай дээгүүр шөнө нисэж явахад мөстөлтөөс болж хурд хэмжигч хоолой түр хаагдаж, хурдны заалт алдагдав. Автомат нисгэгч салсан. Туслах нисгэгч онгоцыг өгсгөх байдлаар барьж, онгоц эргэлдэх байдалд орсон боловч баг үүнийг 3 минут 30 секундын турш таньж чадаагүй, 38 000 футаас далайд унав.

Үндсэн шалтгаан

Найдваргүй хурдны заалтын процедурыг хэрэгжүүлээгүй, өндөрт эргэлдэхийг таних сургалт байгаагүй, багийн үүргийн хуваарилалт эмх замбараагүй болсон. Автоматжуулалтад хэт найдсаны улмаас гараар нисэх суурь чадвар алдагдсан нь салбарын хэмжээний сэдэв болсон.

Нас барсан: 228Амьд үлдэгч байхгүй
Унасан хугацаа: 3 м 30 с38 000 футаас
Бичлэг олдсон: 2011Ослоос 2 жилийн дараа

Юу өөрчлөгдсөн

Асуудалтай хурд хэмжигч хоолойг заавал солих нисэх чадварын удирдамж гарсан.
UPRT — онгоцыг хүсээгүй байдлаас сэргийлэх, сэргээх сургалт нь нисгэгчийн анхны болон дахин сургалтад олон улсын хэмжээнд заавал болсон. Өндөрт эргэлдэх нь тусгайлан заагдана.
Гараар нисэх чадварыг хадгалах бодлого тээвэрлэгчдэд шаардагдах болсон.
Далайн бүсэд онгоц алдагдахаас сэргийлэх ажил эрчимжиж, хожим 15 минут тутмын байршил дамжуулах шаардлага, усан доорх байршуулагчийн ажиллах хугацааг 90 хоног болгох өөрчлөлт хийгдсэн.

Байцаагчид өгөх сургамж

Тээвэрлэгчийн сургалтын хөтөлбөрт UPRT ба найдваргүй хурдны заалт байгаа эсэхийг шалга. Мөн “автомат нисгэгчгүй гараар нисэх дасгалыг жилд хэдэн удаа хийдэг вэ?” гэж асуу. Хариулт “хийдэггүй” бол энэ бол бичих ёстой ажиглалт.

Germanwings 9525 — нисгэгчийн сэтгэцийн эрүүл мэнд

2015.03.24 · Францын Альп · A320

Дэлгэх +

Юу болсон

Ахлагч кабинаас гарсны дараа туслах нисгэгч хаалгыг дотроос түгжиж, онгоцыг зориудаар уулан руу чиглүүлэв.

Үндсэн шалтгаан

Туслах нисгэгч сэтгэл гутралын эмчилгээнд байсан бөгөөд эмч нь нисэхээс түдгэлзэхийг зөвлөсөн боловч эмнэлгийн нууцлалын улмаас энэ мэдээлэл тээвэрлэгч болон эрх бүхий байгууллагад хүрээгүй. Мөн 2001 оны дараа бэхжүүлсэн кабины хаалга нь энэ тохиолдолд эсрэг үр дагавартай болсон — аюулгүй байдлын шийдэл нь аюулгүй ажиллагааны эрсдэл үүсгэсэн.

Нас барсан: 150
Уруудалт: ~8 мин38 000 футаас

Юу өөрчлөгдсөн

Европт эхлээд кабинд үргэлж хоёр хүн байх дүрэм зөвлөмж болж, хожим тээвэрлэгч бүрийн эрсдэлийн үнэлгээнд суурилсан шийдвэр болж өөрчлөгдсөн.
Нисгэгчийн сэтгэл зүйн үнэлгээ ажилд орохоос өмнө заавал болсон.
Тээвэрлэгчид нисгэгчийн дэмжлэгийн хөтөлбөр (peer support programme) байгуулах үүрэгтэй болсон — нисгэгч ажлаа алдахаас айлгүй тусламж хүсэх боломж.
Согтууруулах ундаа, мансууруулах бодисын санамсаргүй шалгалт нэвтэрсэн.
Нисэхийн эмчийн мэдээлэл солилцох, эмнэлгийн нууцлал ба олон нийтийн аюулгүй байдлын тэнцвэрийн журам сайжирсан.

Байцаагчид өгөх сургамж

Аюулгүй байдлын нэг шийдэл өөр нэг эрсдэл үүсгэж болно. Өөрчлөлтийн менежмент (management of change) яг үүний тухай. Тээвэрлэгч шинэ журам нэвтрүүлэхдээ түүний үүсгэх шинэ эрсдэлийг үнэлсэн үү — SMS аудитын гол асуулт.

737 MAX — гэрчилгээжүүлэлтийн тогтолцоо шалгагдав

2018.10.29 Индонез · 2019.03.10 Этиоп · B737 MAX 8

Дэлгэх +

Юу болсон

Таван сарын зайтай хоёр шинэ онгоц ижил төстэй нөхцөлд осолдов. MCAS нэртэй автомат систем нэг эвдэрсэн мэдрэгчийн буруу дохиог хүлээн авч, онгоцны хамрыг давтан доошлуулсан. Баг үүнийг сөрөхийг оролдсон боловч чадаагүй.

Үндсэн шалтгаан

MCAS нь нэг мэдрэгчээс хамааралтай зохиомжтой байсан. Систем нисгэгчийн гарын авлагад тайлбарлагдаагүй, сургалтад ороогүй. Гэрчилгээжүүлэлтийн явцад үйлдвэрлэгчид шилжүүлсэн бүрэн эрх, нисгэгчийн хариу үйлдлийн талаарх хэт өөдрөг таамаглал, өрсөлдөөний цагийн дарамт нийлж, зохицуулагчийн хараат бус байдал сулрсан.

Нас барсан: 346189 + 157
Флот зогссон: ~20 сар2019.03 – 2020.11
Хоёр ослын хооронд: 132 хоног

Юу өөрчлөгдсөн

АНУ 2020 онд онгоцны гэрчилгээжүүлэлт, аюулгүй байдал, хариуцлагын тухай хууль баталж, үйлдвэрлэгчид шилжүүлсэн эрхийн хяналтыг эрс чангатгасан.
Системийн аюулгүй байдлын үнэлгээнд нисгэгчийн бодит хариу үйлдлийн хугацаа, хүний хүчин зүйлийг заавал тооцох болсон.
Аюулгүй байдалд чухал нөлөөтэй бүх системийг гарын авлагад ил тайлбарлах шаардлага тавигдсан.
Үйлдвэрлэгч, зохион бүтээгч байгууллагууд SMS нэвтрүүлэх шаардлагатай болсон — өмнө нь зөвхөн тээвэрлэгчид хамаарч байсан.
Зохицуулагчид хоорондын харилцан итгэл дахин үнэлэгдэж, бусад улс өөрсдөө бие даан үнэлгээ хийх хандлага нэмэгдсэн.

Байцаагчид өгөх сургамж

Энэ кэйс нь байцаагчийн ажлын гол утгыг харуулна: зохицуулагч нь салбартаа хэт ойр очвол хяналт болохоо больдог. Гэрчилгээжүүлэлтэд “үйлдвэрлэгч/тээвэрлэгч тэгж хэлсэн” гэдэг нь баримт биш. Өөрийн бие даасан баталгаажуулалт хийгээгүй бол та зөвшөөрөл олгох эрхгүй.

Тоо баримт — 60 жилийн зураглал

Кэйс бүрийн үр дүн нэг чиглэлд нийлдэг. Арилжааны нисэх нь хамгийн нягт зохицуулалттай салбаруудын нэг болсноороо дэлхийн хамгийн аюулгүй тээврийн хэрэгсэл болсон.

Үзүүлэлт	1960-1970-аад	Өнөөдөр	Юу нөлөөлсөн
Реактив онгоцны бүрэн эвдрэлийн түвшин (сая хөөрөлтөд)	~4–6	~0.1–0.2	Хамтын нөлөө: техник, сургалт, зохицуулалт
IATA гишүүдийн ослын түвшин (сая нислэгт)	—	~1 орчим	IATA жилийн тайлан. 2023 онд түүхэн доод түвшинд хүрсэн
Газарт мөргөх осол (CFIT)	Тэргүүлэх шалтгаан	Огцом буурсан	GPWS (1970-аад), TAWS заавал болсон (ICAO, 2001/2003)
Агаарт мөргөлдөх	Тогтмол тохиолдол	Маш ховор	TCAS/ACAS заавал болсон, RA-г дагах дүрэм (2003)
Багийн харилцаанаас үүдэлтэй осол	Өндөр	Эрс буурсан	CRM (1981-ээс), TEM, стандарт хэллэг

Ярилцлагад хэлэх нэг өгүүлбэр: “Нисэхийн аюулгүй байдал сайжирсан нь технологиос илүү тогтолцооноос үүдэлтэй — тайлагнах соёл, бие даасан шинжилгээ, дүрэмд хөрвүүлэх чадвар гурав нийлснээр. Байцаагчийн ажил бол энэ гурав дахь хэсэг.”

Тоо баримтын анхааруулга: Дээрх түвшингүүд нь чиг хандлагыг харуулах зорилготой бөгөөд эх сурвалж, арга зүй бүрд өөр өөр байдаг. Албан ёсны тоог IATA Annual Safety Report, ICAO Safety Report (жил бүр шинэчлэгддэг), Boeing Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents-аас авч ашиглана уу.

Модуль 10

Ажлын кэйс — 10 нөхцөл байдал

Өөрөө бод → БАРИМТ загвараар шийдэл → Дүрмийн үндэслэл → Нийтлэг алдаа

Кэйс бүрд эхлээд шийдлийг нээхгүйгээр асуултад өөрөө хариул. Дараа нь загвар шийдэлтэй харьцуул. Ялгаа нь таны сул талыг заана. Энэ бол ярилцлага, шалгалтад хамгийн ойрхон дасгал.

Кэйс 01 · Ramp check

MEL-ийн хугацаа хэтэрсэн

Та гадаад тээвэрлэгчийн онгоцонд ramp check хийж байна. Техникийн бүртгэлийн номноос харахад B ангиллын MEL зүйл (3 хоногийн хугацаатай) 11 хоногийн өмнө нээгдсэн, хаагдаагүй байна. Онгоц 40 минутын дараа 190 зорчигчтой хөөрөх ёстой. Тээвэрлэгчийн төлөөлөгч “манай улсын байгууллага сунгалт өгсөн” гэж амаар хэлж байна.

Өөрөө хариул

Энэ нь ямар түвшний зөрчил вэ?
Онгоцыг хөөрүүлэх үү?
Хэнд, юуг мэдэгдэх вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТТехникийн бүртгэлийн номны хуудсыг зурагт ав: MEL зүйлийн дугаар, нээсэн огноо, цаг, ангилал, гарын үсэг. Journey log-оос хойшхи нислэгүүдийг тоол. Амаар хэлсэн “сунгалт”-ын бичгэн баримтыг нэн даруй шаард.

ААНГИЛАХMEL нь тухайн тээвэрлэгчийн эрх бүхий байгууллагаас батлагдсан баримт бичиг. Хугацаа хэтэрсэн зүйлтэй нислэг үйлдэх нь нисэх чадварын гэрчилгээний хүчинтэй байдлыг эргэлзээтэй болгоно. Монголд ramp check хийх эрх нь Чикагогийн конвенцын 16-р зүйл ба МИНД-ын холбогдох заалтаас үүдэлтэй.

РРИСКТухайн MEL зүйл юу болохоос хамаарна. Гэхдээ эрсдэлийг та биш, MEL-ийг батлах үед аль хэдийн үнэлсэн — хугацаа нь тэр үнэлгээний нэг хэсэг. Хугацаа хэтэрсэн нь үнэлгээ хүчингүй болсныг хэлж байна. 5×5-д наад зах нь шар бүсэд.

ИТҮВШИНLevel 1 · Cat 3 Онгоцны нисэх чадварын гэрчилгээний хүчинтэй байдалд шууд нөлөөлж байна. Нислэгийн өмнө засах шаардлагатай.

ММЭДЭГДЭХАхлагч нисгэгчид бичгээр мэдэгдэнэ. Тээвэрлэгчийн улсын эрх бүхий байгууллагад албан ёсоор мэдэгдэнэ. Гурван боломж: (1) зүйлийг засах, (2) тухайн улсын байгууллагаас бичгэн сунгалт ирүүлэх, (3) засагдах хүртэл онгоц хөөрөхгүй.

ТТАСЛАН БАРИХТайланг SAFA/ramp мэдээллийн санд оруулна. Тухайн тээвэрлэгчийн дараагийн нислэгүүдийг нэмэгдсэн хяналтад авна. Хариу ирсэн эсэхийг хянана.

Үндэслэл: Чикагогийн конвенц Art. 16 (шалгах эрх) · Annex 6 Part I (MEL) · МИНД-121/135 MEL заалт · Тухайн онгоцны батлагдсан MEL-ийн Preamble

Нийтлэг алдаа“Зорчигч хүлээж байна”, “40 минут л үлдсэн” гэсэн дарамтад автаж амаар зөвшөөрөл өгөх. Таны шийдвэр амаар байж болохгүй. Мөн урвуу алдаа: онгоцыг шууд газардуулаад тээвэрлэгчийн улсын байгууллагад мэдэгдэхгүй өнгөрөх — тэгвэл асуудал дахин давтагдана.

Кэйс 02 · FDTL

Үүрэгт цаг хэтэрсэн, компани “онцгой нөхцөл” гэж байна

Дотоодын тээвэрлэгчийн бүртгэлээс та нэг багийн үүрэгт цаг 14 цаг 40 минут болсныг олов. Хязгаар нь 13 цаг. Компанийн нислэгийн менежер “цаг агаарын улмаас саатсан, ахлагч нисгэгч өөрөө сунгах бүрэн эрхээ хэрэглэсэн” гэж тайлбарлаж, гарын үсэгтэй маягт үзүүлэв. Гэхдээ та сүүлийн 3 сард ижил төрлийн 9 удаагийн сунгалт байгааг анзаарав.

Өөрөө хариул

Ганц тохиолдол нь зөрчил мөн үү?
Жинхэнэ асуудал юу вэ?
Ямар баримт нэмж авах вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТ9 удаагийн сунгалтын жагсаалт: огноо, баг, шалтгаан, хэн зөвшөөрсөн. Хуанлийн 28 хоног, 7 хоногийн нийлбэр цагийг тооц. Бодит гүйцэтгэлийн цагийг journey log-оос ав, төлөвлөгөөнөөс биш. Багийн гишүүдтэй тусад нь ярилц.

ААНГИЛАХАхлагчийн сунгах бүрэн эрх нь урьдчилан тооцоолж боломгүй нөхцөлд зориулагдсан. Гурван сард 9 удаа гарч байгаа бол энэ нь урьдчилан тооцоолж болохгүй зүйл биш — төлөвлөлтийн систем нь хязгаарын ирмэг дээр ажиллаж байна. Энэ нь ахлагчийн бус, тээвэрлэгчийн зөрчил.

РРИСКЯдаргаа хуримтлагдаж байгаа эсэхийг шалга: амралтын доод хугацаа хэрэгжиж байна уу? Шөнийн үүрэгт цаг WOCL-д таарч байна уу? Байнгын хязгаарын ирмэг дээрх ажиллагаа нь 5×5-д 4B/4C орчим.

ИТҮВШИНLevel 2 Ганц сунгалт нь ихэвчлэн Level 2. Гэвч системтэй давтагдаж байгаа нь нийлбэр дүнгээрээ Level 1 болох магадлалтай — ялангуяа амралтын доод хугацаа зөрчигдсөн бол.

ММЭДЭГДЭХЗөрчлийг нэг нэгээр биш, чиг хандлага байдлаар бич. Залруулах төлөвлөгөөнд шаардах зүйл: ээлжийн төлөвлөлтийн арга зүйг дахин үнэлэх, сэлгээний нөөц баг, сунгалтыг SMS-ийн аюулын бүртгэлд заавал оруулах журам.

ТТАСЛАН БАРИХ3 сарын дараа дахин шалгаж, сунгалтын тоо буурсан эсэхийг тоогоор хэмж. Буураагүй бол нислэгийн тоо, маршрутыг хязгаарлах шат руу шилж.

Үндэслэл: Annex 6 Part I — нислэг, үүрэг, амралтын цагийн хязгаар · МИНД-121/135 FDTL хэсэг · Annex 19 (SMS — аюулыг тодорхойлох) · ICAO Doc 9966 (ядаргааны менежментийн гарын авлага)

Нийтлэг алдааГанц зөрчил дээр анхаарч, чиг хандлагыг алдах. Сул байцаагч 1 акт бичнэ. Сайн байцаагч 9 удаагийн давтамжийг бичиж, төлөвлөлтийн системийг засуулна. Хоёр дахь алдаа — ахлагч нисгэгчийг буруутгах. Тэр хамгийн сүүлийн хаалга л байсан.

Кэйс 03 · Техник үйлчилгээ

Хийгээгүй ажилд гарын үсэг зурсан байна

МИНД-145 байгууллагын аудитын үеэр та ажлын картанд 03:15 цагт дуусгасан гэж тэмдэглэсэн хоёр цагийн ажил байгааг олов. Гэвч ээлжийн бүртгэлээр тухайн техникч 02:40 цагт ажлаа тараад явсан байна. Онгоц маргааш өглөө нислэгт гарсан. Техникч “ажлыг нь өмнө нь хийсэн, зөвхөн гарын үсгээ хожуу зурсан” гэж тайлбарлав.

Өөрөө хариул

Энэ нь баримт хуурамчлах уу, бүртгэлийн алдаа уу?
Онгоц одоо нисэж байна. Юу хийх вэ?
Хэнд хариуцлага тооцох вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТАжлын карт, ээлжийн бүртгэл, хаалганы/цагийн бүртгэл, эд ангийн олголтын бүртгэл, багажны олголт — бүгдийг тэр дор нь хуулбарлаж ав. Техникч болон ээлжийн ахлагчтай тусад нь ярилцаж, бичгээр тайлбар ав. Баримтыг өөрчлөх боломж олгож болохгүй.

ААНГИЛАХХоёр өөр зүйл. (1) Ажил хийгдээгүй байж гарын үсэг зурсан бол — баримт хуурамчлах, нисэх чадварын гэрчилгээ хүчингүй. (2) Ажил хийгдсэн ч буруу цаг бичсэн бол — бүртгэлийн зөрчил. Аль нь болохыг тогтоох хүртэл хамгийн муу хувилбараар ажиллана.

РРИСКОнгоц одоо нисэж байна. Ямар ажил вэ? Аюулгүй байдалд чухал системд хамаарах уу? Хамаарах бол яг одоо тээвэрлэгчид мэдэгдэж, дахин үзлэг хийлгэх шаардлага тавина. Эргэлзээ байвал эрсдэл рүү биш, аюулгүй тал руу шийднэ.

ИТҮВШИНLevel 1 Баримтын үнэн зөв байдалд эргэлзээ төрсөн нь техник үйлчилгээний байгууллагын гэрчилгээний үндсэн нөхцөлд халдаж байна.

ММЭДЭГДЭХБайгууллагын хариуцлагатай менежерт нэн даруй бичгээр. Шаардах зүйл: тухайн ажлыг бие даан дахин шалгах, тухайн техникчийн сүүлийн үеийн бүх ажлын картыг эргэн харах (энэ нь ганц тохиолдол мөн эсэхийг тогтооно), үндсэн шалтгааны шинжилгээ.

ТТАСЛАН БАРИХХэрэв хуурамчлал батлагдвал: техникчийн үнэмлэхийн асуудал тусдаа ажиллагаагаар (гомдол гаргах эрхтэй) явна. Байгууллагын хувьд — хяналтын систем яагаад үүнийг олоогүйг засуулна. Дотоод чанарын аудит нь энэ зөрчлийг олох ёстой байсан.

Үндэслэл: Annex 8 (нисэх чадвар) · Annex 6 Part I — техник үйлчилгээний бүртгэл · МИНД-145 (гэрчилгээ, бүртгэл, чанарын систем) · МИНД-43 (техник үйлчилгээний дүрэм)

Нийтлэг алдааТехникчийг тэр дор нь буруутгаж хэрэг үүсгэх. Эхлээд Just Culture-ийн орлуулах тестийг хийнэ: ижил ээлж, ижил ачаалалтай өөр гурван техникч ингэх байсан уу? Хэрэв байгууллагад “ээлж дуусахаас өмнө гарын үсгээ зур” гэсэн даралт байсан бол энэ нь гажсан хэм хэмжээ — нэг хүнийг шийтгээд асуудал үлдэнэ.

Кэйс 04 · SMS аудит

Цаасан дээрх SMS

Тээвэрлэгчийн SMS гарын авлага төгс бичигдсэн, 4 багана, 12 элемент бүгд байна. Гэвч: аюулын бүртгэлд сүүлийн 14 сарын хугацаанд шинэ бичлэг алга. Аюулгүй байдлын хорооны хурал жилд нэг удаа хийгдсэн. Сайн дурын тайлангийн тоо 0. Аюулгүй байдлын менежер нь мөн чанарын менежер, мөн сургалтын менежерээр давхар ажиллаж байна. Хэмжигдэхүүн (SPI) гурван график байгаа боловч бүгд 2022 оны өгөгдөлтэй.

Өөрөө хариул

Дүрмийн зөрчил гарсан уу? Гарын авлага бүрэн байхад?
Аль элемент хамгийн эхэнд унасан бэ?
Ямар нэг тоо шаардаж болох уу?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТАюулын бүртгэлийн сүүлийн бичлэгийн огноо. Хорооны протоколын огноо, оролцогчид. Тайлангийн системийн бүртгэлийн дэлгэцийн зураг. SPI графикийн сүүлийн өгөгдлийн огноо. Аюулгүй байдлын менежерийн ажлын байрны тодорхойлолт, бусад үүрэг. Жирийн ажилтан 5 хүнтэй ярилц: “Танай байгууллагад аюул мэдээлэх юу вэ? Хэзээ хамгийн сүүлд мэдээлсэн бэ?”

ААНГИЛАХГарын авлага байх нь хангалтгүй — SMS нь хэрэгжиж байх ёстой. Унасан элементүүд: аюулыг тодорхойлох (2-р багана), гүйцэтгэлийн хяналт, хэмжилт (3-р багана), харилцаа холбоо (4-р багана). Мөн аюулгүй байдлын албан тушаалтны хараат бус байдал, цаг зав (1-р багана).

РРИСКЭнэ бол шууд осол үүсгэх зөрчил биш. Гэхдээ харагдахгүй байгаа зүйл олон гэсэн үг. Тайлангийн тоо 0 гэдэг нь аюул байхгүй гэсэн үг биш, аюул тайлагнагдахгүй байна гэсэн үг. Энэ нь бусад бүх шалгалтын үр дүнг эргэлзээтэй болгоно.

ИТҮВШИНLevel 2 Хэд хэдэн зүйл дээр. Гэхдээ хамтад нь нэг Level 1 болгож бичих үндэслэл бий: SMS бүхэлдээ хэрэгжээгүй нь AOC-ийн үндсэн нөхцөлийг зөрчиж байна.

ММЭДЭГДЭХЗалруулах төлөвлөгөөнд хэмжигдэх зорилт шаардана: аюулгүй байдлын хороо улирал тутам хуралдах, SPI-г сар бүр шинэчлэх, тайлагналын системийг дахин танилцуулж сургалт хийх, аюулгүй байдлын менежерийн бусад үүргийг салгах. “Сайжруулна” гэсэн үг бүхий төлөвлөгөөг хүлээж авахгүй.

ТТАСЛАН БАРИХ6 сарын дараа дахин шалга. Хэмжих зүйл: аюулын бүртгэлийн шинэ бичлэгийн тоо, тайлангийн тоо, хорооны хурлын тоо. Тайлангийн тоо 0-ээс өссөн эсэх нь соёлын гол шалгуур.

Үндэслэл: Annex 19 — SMS-ийн хүрээ (4 багана, 12 элемент) · ICAO Doc 9859 (Аюулгүй ажиллагааны менежментийн гарын авлага) · МИНД-119/121 SMS шаардлага

Нийтлэг алдааГарын авлага сайн бичигдсэнд сэтгэл хангалуун болж “нийцсэн” гэж дүгнэх. SMS аудитын алтан дүрэм: цаасыг бус, өгөгдлийг шалга. Хоёр дахь алдаа — тайлангийн тоо бага байгааг сайн зүйл гэж ойлгох. Эсрэгээрээ.

Кэйс 05 · Хувь хүний үнэмлэх

Медикал дууссан байж 3 нислэг үйлдсэн

Багийн бүртгэл шалгах явцад та нэг ахлагч нисгэгчийн нисэхийн эмнэлгийн гэрчилгээ 11 хоногийн өмнө дуусч, түүнээс хойш 3 нислэг үйлдсэнийг олов. Нисгэгч “шинэчлэх товлолоо хийсэн, дараа долоо хоногт үзүүлнэ” гэж хэлж байна. Компанийн багийн бүртгэлийн систем анхааруулга өгөх ёстой байсан ч өгөөгүй.

Өөрөө хариул

Хэдэн субъект зөрчилд оролцсон бэ?
Хийгдсэн 3 нислэгийн эрх зүйн байдал ямар вэ?
Хамгийн эхний арга хэмжээ юу вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТМедикал гэрчилгээний хуулбар (дуусах огноо тод), 3 нислэгийн journey log, багийн хуваарь, бүртгэлийн системийн тохиргоо, өмнөх хугацаанд ижил тохиолдол байсан эсэх.

ААНГИЛАХГурван субъект. (1) Нисгэгч — хүчинтэй эмнэлгийн гэрчилгээгүйгээр эрхээ хэрэгжүүлсэн. (2) Тээвэрлэгч — эрхгүй ажилтныг үүрэгт томилсон, хяналтын систем нь ажиллаагүй. (3) Систем — анхааруулга өгөх процесс нь бүтэлгүйтсэн. Гурвууланг тусад нь бич.

РРИСКЭмнэлгийн байдал нь бодитоор өөрчлөгдсөн үү гэдэг нь одоогоор мэдэгдэхгүй. Эрсдэл нь эмнэлгийн бус, хяналтын систем нь ажиллахгүй байгаад оршино — өнөөдөр медикал, маргааш чадварын шалгалт байж болно.

ИТҮВШИНLevel 1 Эрх бүхий бус этгээд арилжааны нислэг үйлдсэн. Нислэгийн эрх зүйн байдал, түүнчлэн даатгалын хамрах хүрээ эргэлзээтэй болно.

ММЭДЭГДЭХНэн даруй: нисгэгчийг гэрчилгээ сэргээх хүртэл нислэгээс түдгэлзүүлэх. Тээвэрлэгчид бичгээр — хүчинтэй байдлын хяналтын системийг дахин үзэх, бүх багийн гэрчилгээг нэг удаагийн бүрэн шалгалтад хамруулж, үр дүнг 10 хоногийн дотор ирүүлэх.

ТТАСЛАН БАРИХНисгэгчийн хувь хүний хариуцлагыг Just Culture-аар үнэл: мартсан уу (хүний алдаа), эсвэл мэдсээр байж нисэсэн үү (хайхрамжгүй)? Бүртгэлийн систем анхааруулга өгөөгүй бол энэ нь голчлон системийн асуудал. Тээвэрлэгчийн шинэчилсэн системийг 3 сарын дараа шалга.

Үндэслэл: Annex 1 (Ажилтны үнэмлэхжүүлэлт — эмнэлгийн гэрчилгээний хүчинтэй байдал) · Annex 6 Part I (багийн бүрэлдэхүүн, эрх) · МИНД-61, МИНД-67 · МИНД-119/121 (тээвэрлэгчийн хяналтын үүрэг)

Нийтлэг алдааЗөвхөн нисгэгчийг бичээд өнгөрөх. Тээвэрлэгчийн систем ажиллаагүй нь илүү чухал зөрчил — учир нь энэ нь дараагийн 100 нисгэгчид хамаарна. “Хэн буруутай” биш “юу бүтэлгүйтсэн”.

Кэйс 06 · Аэродром

Зурвасын зөрчил бүртгэгдэхгүй байна

Нисэх буудлын жилийн шалгалтын үеэр та зурвасын зөрчлийн бүртгэлийг асуув. Хариулт: “Бидэнд ийм тохиолдол гарч байгаагүй.” Гэвч та АНЖ-ийн ээлжийн бүртгэлээс сүүлийн 8 сарын хугацаанд гурван удаа онгоц эсвэл техник зурвас руу зөвшөөрөлгүй ойртсон тухай тэмдэглэлийг олж харав. Аль нь ч албан ёсны тайлан болоогүй.

Өөрөө хариул

Гол зөрчил нь зурвасын зөрчил үү, эсвэл өөр зүйл үү?
Хэнийг шалгах вэ — буудлыг уу, АНЖ-ийг үү?
Тоо тэг байх нь юуг илтгэх вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТАНЖ-ийн ээлжийн бүртгэлийн гурван тэмдэглэлийн хуулбар. Нисэх буудлын аюулгүй байдлын хорооны протокол. Зурвасын аюулгүй байдлын багийн (RST) бүрэлдэхүүн, хурлын огноо. Тайлагналын журмын баримт бичиг. Эрх бүхий байгууллагад ирсэн тайлангийн бүртгэл.

ААНГИЛАХГол зөрчил нь зурвасын зөрчил биш, тайлагналын систем бүтэлгүйтсэн явдал. Гурван үйл явдал нь ноцтой зөрчлийн шинжтэй бөгөөд албан журмаар тайлагнагдах ёстой байсан. Мөн SMS-ийн аюулыг тодорхойлох элемент ажиллаагүй.

РРИСКЗурвасын зөрчил нь Линате маягийн ослын эхлэл. 8 сарын хугацаанд 3 удаа гэдэг нь өндөр давтамж. Хамгийн аюултай нь хэн ч мэдэхгүй байгаа — тиймээс шалтгааныг нь засаагүй байна.

ИТҮВШИНLevel 1 Ноцтой зөрчлийг тайлагнаагүй нь тайлагналын үүргийн шууд зөрчил бөгөөд эрх бүхий байгууллагын эрсдэлийн зураглалыг гажуудуулна.

ММЭДЭГДЭХНисэх буудал ба АНЖ хоёуланд нь. Шаардах зүйл: гурван үйл явдлыг эргэн тайлагнах, тус бүрд үндсэн шалтгааны шинжилгээ хийх, RST-г идэвхжүүлэх, зурвасын зөрчлийн тайлагналын журмыг бүх ажилтанд дахин сургах. Ослын шинжилгээний байгууллагад мэдэгдэх эсэхийг журмын дагуу шийднэ.

ТТАСЛАН БАРИХДараагийн 6 сард тайлангийн тоо өсөх ёстой. Өсөөгүй бол систем ажиллаагүй хэвээр. Эрх бүхий байгууллагын хувьд — ижил асуудал бусад буудалд байгаа эсэхийг шалгах хөндлөнгийн үзлэг төлөвлө.

Үндэслэл: Annex 14 (Аэродром — аюулгүй байдлын менежмент) · Annex 11 (АНЖ) · Annex 13 (ноцтой зөрчлийн тодорхойлолт, тайлагнал) · Annex 19 · ICAO Doc 9870 (Зурвасын зөрчлөөс сэргийлэх гарын авлага) · МИНД-139

Нийтлэг алдаа“Тайлан ирээгүй” гэдгийг “асуудал байхгүй” гэж унших. Аудит хийхдээ үргэлж хоёр эх сурвалжийг харьцуул: албан ёсны тайлан ба анхдагч бүртгэл (ээлжийн дэвтэр, техникийн бүртгэл, радиогийн бичлэг). Хоёрын зөрүү нь соёлыг хэмждэг.

Кэйс 07 · Ёс зүй

Шалгаж буй байгууллагын захирал таны найз

Танд шинэ тээвэрлэгчийн AOC гэрчилгээжүүлэлтийн багт ажиллах даалгавар өгөгдөв. Тухайн компанийн нислэгийн үйл ажиллагаа хариуцсан захирал нь таны 15 жилийн танил, хамт сурсан хүн. Тэр танд утасдаж “бүх зүйл журмын дагуу байгаа, хурдан дуусгахад тусал” гэж хэлэв. Мөн тэр таныг оройн хоолонд урив.

Өөрөө хариул

Энэ нь ашиг сонирхлын зөрчил мөн үү?
Хэнд, хэзээ мэдэгдэх вэ?
Багаас гарах ёстой юу?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТУтасны яриа, урилгын огноо, агуулгыг өөрийн ажлын тэмдэглэлд тэр өдөртөө бичиж үлдээ. Энэ бол өөрийгөө хамгаалах баримт.

ААНГИЛАХАшиг сонирхлын зөрчил нь бодит байх шаардлагагүй — ойлгогдох (perceived) зөрчил ч ижил хэмжээний асуудал. USOAP-ийн CE-3 нь хяналтын байгууллагын хараат бус байдлыг шалгадаг. Гуравдагч этгээд таны шийдвэрийн шударга байдалд эргэлзэх боломжтой бол зөрчил байна.

РРИСКХоёр талын эрсдэл. Та хэт зөөлөн байвал аюултай гэрчилгээ олгоно. Хэт хатуу байвал бас гажуудал. Аль ч тохиолдолд таны шийдвэр дараа нь маргаантай болно.

ИТҮВШИНЭнэ нь тээвэрлэгчийн зөрчил биш, таны байгууллагын дотоод удирдлагын асуудал. Гэхдээ шийдэхгүй орхивол аудитын дутагдал болно.

ММЭДЭГДЭХШууд удирдлагадаа бичгээр мэдэгд. Хувийн харилцааны шинж чанар, утасны дуудлагын агуулгыг тайлагна. Шийдвэрийг та биш, удирдлага гаргана — энэ нь таныг хамгаалж байгаа хэрэг. Оройн хоолны урилгаас эелдэгээр татгалз: “Гэрчилгээжүүлэлт дуусах хүртэл болохгүй.”

ТТАСЛАН БАРИХУдирдлагын шийдвэрээс хамаарч: багаас гарах, эсвэл үлдэх боловч бүх шийдвэрийг хоёр дахь байцаагчаар давхар баталгаажуулах. Аль ч тохиолдолд шийдвэрийг бичгээр баримтжуул.

Үндэслэл: ICAO Doc 9734 Part A (CE-3 — төрийн систем ба хяналтын функц, хараат бус байдал) · ICAO Doc 8335 (Байцаагчийн ёс зүй) · Байгууллагын ашиг сонирхлын зөрчлийн журам

Нийтлэг алдаа“Би шударга хүн, нөлөөлөхгүй” гэж бодон дуугүй өнгөрөх. Асуудал нь таны шударга байдалд биш, тогтолцооны итгэлд байна. Бичгээр мэдэгдээгүй бол хожим асуудал гарвал таныг хамгаалах юу ч байхгүй.

Кэйс 08 · Just Culture

Ажилтан нууцаар аюул мэдээллээ

Аудитын завсарлагааны үеэр нэг техникч тантай дангаар ярьж: “Бид эд ангийн нөөц дуусахад нөгөө онгоцноос сольж авдаг, бүртгэлийг нь дараа нь засдаг. Ахлах инженер зөвшөөрдөг. Гэхдээ намайг хэлсэн гэдгийг битгий хэлээрэй, би ажлаасаа гарна.”

Өөрөө хариул

Энэ мэдээлэлд үндэслэн акт бичиж болох уу?
Хүний нэрийг хэрхэн хамгаалах вэ?
Дараагийн алхам юу вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТЯрианы агуулгыг нэргүйгээр тэмдэглэ. Дараа нь мэдээллийг бие даан баталгаажуул: эд ангийн бүртгэл ба бодит байдлыг тулга, тодорхой онгоцны эд ангийн серийн дугаар, суурилуулалтын бүртгэл, агуулахын олголтыг хар. Зорилго нь тухайн хүнээс хамааралгүй баримт бүрдүүлэх.

ААНГИЛАХХэрэв батлагдвал: эд ангийн мөшгих чадвар (traceability) алдагдсан, бүртгэл үнэн зөв биш, зөвшөөрөгдөөгүй практик байгууллагын түвшинд хэвшсэн. Бохир 12-ын дугаар 12 — гажсан хэм хэмжээ-ний сонгодог жишээ.

РРИСКӨндөр. Мөшгих чадваргүй эд анги нь нисэх чадварын үндсэн зарчмыг зөрчиж байна. Хэдэн онгоцонд хамаарахыг тогтоох хүртэл хамрах хүрээ тодорхойгүй.

ИТҮВШИНLevel 1 — гэхдээ бие даан баталгаажуулсны дараа. Баталгаажуулаагүй мэдээллээр Level 1 бичиж болохгүй.

ММЭДЭГДЭХАктад мэдээллийн эх сурвалжийг хэзээ ч бүү бич. “Аудитын явцад цуглуулсан баримтаар тогтоогдсон” гэж бичнэ. Хэрэв тухайн хүнийг ил болговол та зөвхөн нэг хүнийг биш, тухайн байгууллагын ирээдүйн бүх мэдээллийг устгана.

ТТАСЛАН БАРИХАхлах инженер зөвшөөрч байсан бол энэ нь удирдлагын түвшний асуудал — CAP-ыг хариуцлагатай менежерээс шаардана. Дараагийн шалгалтад эд ангийн мөшгих чадварыг тусгайлан түүврээр шалга.

Үндэслэл: Annex 19 Attachment B (аюулгүй байдлын мэдээллийн хамгаалалт) · Annex 8 · МИНД-145 (эд ангийн хүлээн авалт, мөшгих чадвар) · Just Culture зарчим

Нийтлэг алдааАхлах инженерээс шууд “Танай техникч ингэж хэлсэн” гэж асуух. Энэ нь хүнийг ил болгож, түүнийг ажлаас нь гаргаж, тухайн байгууллагад “байцаагчид юу ч хэлж болохгүй” гэсэн мессежийг олон жилээр үлдээнэ. Мэдээлэл нь чиглүүлэгч, баримт нь нотолгоо. Хоёрыг хольж болохгүй.

Кэйс 09 · Дарамт

Дээд шатны албан тушаалтан “зөөлрүүл” гэж байна

Та томоохон тээвэрлэгчид Level 1 зөрчил бичиж, нэг онгоцыг ашиглалтаас түр гаргах шаардлага тавьсан. Дараа өдөр нь удирдах албан тушаалтан таныг дуудаж: “Энэ нь улсын эдийн засагт нөлөөлнө, зорчигчид гацна, түвшинг нь Level 2 болгож бууруул” гэж амаар үүрэг өгөв. Танд бичгэн тушаал өгөхөөс татгалзав.

Өөрөө хариул

Түвшинг бууруулах үндэслэл бий юу?
Амаар өгсөн үүргийг хэрхэн шийдвэрлэх вэ?
Энэ нь олон улсын аудитад хэрхэн харагдах вэ?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТӨөрийн анхны дүгнэлтийн баримтыг бүрэн бүрдүүлж хэвээр үлдээ. Уулзалтын огноо, оролцогчид, өгөгдсөн үүргийг ажлын тэмдэглэлдээ бич.

ААНГИЛАХТүвшинг зөвхөн техникийн үндэслэлээр өөрчилж болно: шинэ баримт гарсан, эрсдэлийн үнэлгээ өөрчлөгдсөн, дүрмийн тайлбар өөр байсан. Эдийн засгийн үр дагавар нь түвшин тогтоох шалгуур биш. Хэрэв шинэ техникийн баримт байхгүй бол өөрчлөх үндэслэлгүй.

РРИСКХоёр төрөл. Шууд — аюултай онгоц нисэх. Тогтолцооны — нэг удаа дарамтад автвал дараагийн удаа дахин дарамтлана, эцэст нь хяналт нь нэрийн төдий болно. Энэ бол MAX кэйсийн зохицуулагчийн сулралын жижиг хувилбар.

ИТҮВШИНАнхны дүгнэлт хэвээр. Level 1.

ММЭДЭГДЭХАлбан бичгээр хариул: “Дүгнэлтийг дараах техникийн үндэслэлээр Level 1 гэж тогтоосон. Түвшинг өөрчлөх шаардлагатай гэж үзвэл бичгээр үндэслэл бүхий шийдвэр гаргаж өгнө үү. Шийдвэрийг би баримтад хавсаргана.” Ихэнх тохиолдолд асуудал энд дуусдаг — учир нь хэн ч гарын үсэг зурахыг хүсдэггүй.

ТТАСЛАН БАРИХБичгэн шийдвэр гарвал биелүүлж, гарын үсэг зурсан хүн хариуцлага хүлээнэ. Шийдвэр гарахгүй бол анхны дүгнэлт хүчинтэй. Аль ч тохиолдолд бүх захидал харилцааг хавтсанд хадгална.

Үндэслэл: ICAO Doc 9734 CE-1, CE-3 (хяналтын байгууллагын хараат бус байдал, бүрэн эрх) · ICAO Doc 8335 · Annex 19 (төрийн хэрэгжүүлэлтийн бодлого)

Нийтлэг алдааАмаар өгсөн үүргийг амаар биелүүлэх. Амаар өгсөн үүрэг нь хариуцлагыг тан дээр үлдээх арга. Дүрэм нь энгийн: амаар ирсэн зүйлийг бичгээр буцаа. Энэ бол байцаагчийн хамгийн чухал өөрийгөө хамгаалах хэрэгсэл.

Кэйс 10 · Гадаад тээвэрлэгч

Бага EI оноотой улсын тээвэрлэгч зөвшөөрөл хүсэж байна

Гадаад тээвэрлэгч Улаанбаатарт тогтмол нислэг үйлдэх зөвшөөрөл хүсэв. Бичиг баримт бүрэн, AOC хүчинтэй. Гэвч тухайн улс нь USOAP-ийн үнэлгээгээр дэлхийн дунджаас эрс доогуур бөгөөд нээлттэй SSC (онцгой анхаарах асуудал) бүхий улс. Тээвэрлэгч “манай AOC хүчинтэй, Чикагогийн конвенцын 33-р зүйлээр та хүлээн зөвшөөрөх ёстой” гэж байна.

Өөрөө хариул

33-р зүйлийн аргумент зөв үү?
Ямар нэмэлт шалгалт хийж болох вэ?
Татгалзах эрх бий юу?

Загвар шийдэл

Нээх +

ББАРИМТICAO-ийн USOAP CMA онлайн системээс тухайн улсын үзүүлэлт, SSC-ийн шинж чанарыг ав. Тээвэрлэгчийн гадаадад авсан ramp check-ийн түүх. Онгоцны бүртгэл, лизингийн бүтэц (83bis гэрээ байгаа эсэх), даатгал.

ААНГИЛАХ33-р зүйлийн аргумент дутуу. Хүлээн зөвшөөрөх үүрэг нь нөхцөлтэй: тухайн гэрчилгээ ICAO-ийн доод стандартад нийцсэн байх ёстой. Нээлттэй SSC гэдэг нь яг тэр нийцэлд эргэлзээ байгааг ICAO өөрөө зарласан гэсэн үг. Мөн 1-р зүйлээр Монгол Улс өөрийн агаарын зайд бүрэн эрхтэй.

РРИСКХяналтын тогтолцоо сул улсын тээвэрлэгч нь статистикийн хувьд өндөр эрсдэлтэй. Гэхдээ улсын EI бага нь тухайн тээвэрлэгч аюултай гэсэн автомат дүгнэлт биш — тиймээс бие даан үнэлнэ.

ИТҮВШИНЭнэ нь зөрчлийн түвшин биш, зөвшөөрлийн шийдвэр. Гурван боломж: бүрэн зөвшөөрөх, нөхцөлтэй зөвшөөрөх, татгалзах.

МАРГА ХЭМЖЭЭЗөвлөмж болох арга: нөхцөлтэй зөвшөөрөл. (1) Гадаад тээвэрлэгчийн зөвшөөрлийн үнэлгээг гүнзгийрүүлэх — гарын авлага, сургалт, техник үйлчилгээний бүтцийг шалгах. (2) Эхний нислэгүүдэд тэргүүлэх ач холбогдолтой ramp check хийх. (3) Хугацааг богиносгож, давтан үнэлгээ хийх. (4) Онгоцыг тодорхой бүртгэлийн дугаараар хязгаарлах.

ТТАСЛАН БАРИХRamp check-ийн үр дүнг 6 сар хянана. Cat 2/3 олдвор давтагдвал зөвшөөрлийг хязгаарлах, түдгэлзүүлэх. Бүх шийдвэрийг техникийн үндэслэлтэй, бичгээр — учир нь энэ нь дипломат түвшинд маргаан болох боломжтой.

Үндэслэл: Чикагогийн конвенц Art. 1, 16, 33 · Annex 6 Part I (гадаад тээвэрлэгчийн хяналт) · ICAO Doc 8335 Part V · USOAP CMA үр дүн · ЕХ-ны Air Safety List-ийн арга зүй (жишиг болгон)

Нийтлэг алдааХоёр туйл. Нэг нь — “баримт бичиг бүрэн, өгчих” гэж механикаар зөвшөөрөх. Нөгөө нь — улсын оноо бага гэдэг шалтгаанаар автоматаар татгалзах. Хоёулаа буруу. Зөв арга бол эрсдэлд тохирсон нөхцөл тавих.

Модуль 11

ICAO · МИНД · FAA · EASA харьцуулалт

Ижил зүйлийн өөр нэр · Товчлолын толь

Олон улсын түвшинд ажиллахад хамгийн их будлиан үүсгэдэг зүйл нь ижил ойлголт өөр нэртэй байх явдал. Хурал, аудит, захидал харилцаанд энэ хүснэгт цаг хэмнэнэ.

Ойлголт	ICAO	Монгол (МИНД)	FAA (АНУ)	EASA (Европ)
Дүрмийн эх сурвалж	Annex 1–19, PANS	МИНД	14 CFR (FAR)	Regulation (EU) + AMC/GM
Тээвэрлэгчийн гэрчилгээ	AOC	АТГ / AOC	Air Carrier Certificate (Part 119/121)	AOC (Part-ORO)
Техник үйлчилгээний байгууллага	AMO	МИНД-145	Repair Station (Part 145)	Part-145
Тасралтгүй нисэх чадвар	CAMO ойлголт	МИНД-119/145-д тусгагдсан	CAMP (Part 121 Subpart L)	Part-CAMO
Сургалтын байгууллага	ATO	МИНД-141	Part 141 / 142	Part-ORA (ATO)
Ерөнхий нислэгийн дүрэм	Annex 2, 6 Part II	МИНД-91	Part 91	Part-NCC / Part-NCO
Аэродромын гэрчилгээ	Annex 14	МИНД-139	Part 139	Part-ADR
Нисгэгчийн үнэмлэх	Annex 1	МИНД-61	Part 61 (PPL/CPL/ATP)	Part-FCL
Ядаргааны хязгаар	Annex 6 — FDTL	МИНД-121/135	Part 117	Part-ORO.FTL
Зөрчлийн түвшин	—	Level 1 / Level 2	Enforcement action шат	Level 1 / Level 2
Ramp check	Art. 16	Перрон дээрх шалгалт	Ramp inspection	SAFA (гадаад) / SACA (дотоод)
Осол шинжлэх	Annex 13	Хараат бус шинжилгээний байгууллага	NTSB	Улс бүрийн SIA (ж.нь BEA, BFU, AAIB)

Ярилцлагад санаарай: FAA нь дүрмийн текст-ээ өөрөө хуульчилдаг (CFR), харин EASA нь дүрэм + AMC (хүлээн зөвшөөрөгдсөн нийцлийн арга) + GM (зөвлөмж) гэсэн гурван давхаргатай. Энэ нь EASA-д “өөр аргаар нийцэх” (Alternative Means of Compliance) боломж олгодог. Монголын МИНД нь бүтцийн хувьд FAR/NZ CAR загварт ойр — дүрмийн дугаарлалт нь FAR-тай бараг тохирдог тул FAA-гийн зөвлөмжийн материалыг лавлагаа болгож ашиглахад тохиромжтой.

Товчлолын толь — заавал мэдэх 40

Товчлол	Тайлал	Монголоор
ICAO	International Civil Aviation Organization	Олон улсын иргэний нисэхийн байгууллага
SARPs	Standards and Recommended Practices	Стандарт ба зөвлөмж болгосон практик
PANS	Procedures for Air Navigation Services	Аэронавигацийн үйлчилгээний журам
USOAP	Universal Safety Oversight Audit Programme	Аюулгүй ажиллагааны хяналтын бүх нийтийн аудит
CMA	Continuous Monitoring Approach	Тасралтгүй хяналтын арга
EI	Effective Implementation	Үр дүнтэй хэрэгжилтийн хувь
SSC	Significant Safety Concern	Онцгой анхаарах аюулгүй байдлын асуудал
PQ	Protocol Question	Аудитын протокол асуулт
CE	Critical Element	Хяналтын тогтолцооны чухал элемент
ICVM	ICAO Coordinated Validation Mission	Баталгаажуулах хяналтын айлчлал
SSP	State Safety Programme	Төрийн аюулгүй ажиллагааны хөтөлбөр
SMS	Safety Management System	Аюулгүй ажиллагааны менежментийн систем
ALoSP	Acceptable Level of Safety Performance	Хүлээн зөвшөөрөх аюулгүй ажиллагааны түвшин
SPI / SPT	Safety Performance Indicator / Target	Гүйцэтгэлийн үзүүлэлт / зорилт
AOC	Air Operator Certificate	Агаарын тээвэрлэгчийн гэрчилгээ
OpSpecs	Operations Specifications	Үйл ажиллагааны тодорхойлолт
MEL / MMEL	(Master) Minimum Equipment List	Тоног төхөөрөмжийн доод жагсаалт
CofA	Certificate of Airworthiness	Нисэх чадварын гэрчилгээ
AD	Airworthiness Directive	Нисэх чадварын заавал биелүүлэх удирдамж
SB	Service Bulletin	Үйлдвэрлэгчийн үйлчилгээний мэдэгдэл
CAMO	Continuing Airworthiness Management Organisation	Тасралтгүй нисэх чадварын менежментийн байгууллага
AMO	Approved Maintenance Organisation	Батлагдсан техник үйлчилгээний байгууллага
ATO	Approved Training Organisation	Батлагдсан сургалтын байгууллага
FDTL	Flight and Duty Time Limitations	Нислэг, үүрэгт цагийн хязгаарлалт
FRMS	Fatigue Risk Management System	Ядаргааны эрсдэлийн менежментийн систем
WOCL	Window of Circadian Low	Циркадиан хэмнэлийн доод цонх (02:00–06:00)
CRM / TEM	Crew Resource Management / Threat and Error Management	Багийн нөөцийн менежмент / Аюул, алдааны менежмент
UPRT	Upset Prevention and Recovery Training	Хүсээгүй байдлаас сэргийлэх, сэргээх сургалт
LOSA	Line Operations Safety Audit	Бодит нислэгийн аюулгүй ажиллагааны ажиглалт
FDM / FOQA	Flight Data Monitoring / Flight Operational Quality Assurance	Нислэгийн өгөгдлийн хяналт
TCAS / ACAS	Traffic Collision Avoidance System	Мөргөлдөхөөс сэргийлэх систем
RA / TA	Resolution Advisory / Traffic Advisory	Шийдвэрлэх зөвлөмж / Хөдөлгөөний мэдээлэл
TAWS / GPWS	Terrain Awareness and Warning System	Газарт мөргөхөөс сэргийлэх систем
CFIT	Controlled Flight Into Terrain	Удирдлагатай байж газарт мөргөх
LOC-I	Loss of Control In-flight	Нислэгийн үед удирдлага алдах
EDTO / ETOPS	Extended Diversion Time Operations	Сэлгэн буух хугацаа сунгасан үйл ажиллагаа
SAFA / SACA	Safety Assessment of Foreign / Community Aircraft	Гадаад / дотоод онгоцны перрон дээрх үнэлгээ
AIP / NOTAM	Aeronautical Information Publication / Notice to Air Missions	Нисэхийн мэдээллийн эмхэтгэл / Мэдэгдэл
AIRAC	Aeronautical Information Regulation and Control	28 хоногийн мэдээллийн шинэчлэлтийн мөчлөг
CAP	Corrective Action Plan	Залруулах арга хэмжээний төлөвлөгөө

Модуль 12

▲

Хэрхэн цээжлэх — 30 хоногийн хуваарь

Түүх → Дэгээ → Давталт → Хэрэглээ

Нисэхийн материалыг “дахин дахин уншиж” цээжилж болдоггүй. Хэмжээ хэтэрхий том. Дөрвөн аргыг дарааллаар хэрэглэ.

Түүхээр байрлуул. Дүрмийг ослын түүхтэй нь холбоно. Толгойд “дугаар” биш “зураг” хадгалагдана. Annex 17 = 9/11. TCAS = Юберлинген. 1 500 цаг = Колган.
Дэгээ ав. Эхний үсгийн дэгээ: БАРИМТ (6 алхам), БЭБС (SMS 4 багана), ХДБСЗ+ОШХ (8 CE), У-А-Б-Ү-Г (5 шат), Р-О-Д-М (4 төр).
Зайтай давт. Нэг удаа уншаад дараа өдөр 70% мартагдана. Давталтын оновчтой хуваарь: 1 хоног → 3 хоног → 7 хоног → 21 хоног. Доорх картыг ингэж хэрэглэ.
Бусдад тайлбарла. Хамгийн хүчтэй шалгуур. Хэрэв та “8 Critical Element”-ийг цаас харахгүйгээр хамт ажиллагчдаа 2 минутад тайлбарлаж чадвал эзэмшсэн. Чадахгүй бол мэдэхгүй байна.

Хоног	Гол ажил	Хугацаа
1–5	Модуль 01–04 уншиж, тэр өдрийн картыг эргүүл	Өдөрт 45 мин
6–10	Модуль 05–08. 01–04-ийн картыг давт	Өдөрт 45 мин
11–15	Модуль 09–12. Харьцуулах хүснэгтийг гараар дахин бич	Өдөрт 45 мин
16–22	Модуль 10-ын 13 кэйсийг түүхээр цээжил. Хэн, хэзээ, юу өөрчлөгдсөн	Өдөрт 30 мин
23–27	Модуль 11-ийн 10 кэйсийг шийдэл харахгүйгээр бичгээр шийд	Кэйс тутам 20 мин
28–30	Тест бүрэн. Бүх картыг дараалуулж эргүүл. Сул талыг дахин унш	Өдөрт 60 мин

◆

Цээжлэх карт — 48 асуулт

Асуултыг хараад дуугаараа хариул, дараа нь нээ

Хариултыг нээхээс өмнө дуугаараа хэл. Санаанд орсон нь хангалтгүй — үг болгож хэлж чадвал л ярилцлагад хэлж чадна.

Хүрээ —

——

Ачаалж байна…

■

Тест — 20 асуулт

Мэргэжлийн шалгалтын түвшин · Тайлбартай

Хариулт сонгоод Шалгах дар. Буруу хариулсан асуултын тайлбарыг заавал унш — тайлбар нь хариултаас илүү чухал.

Баримт шалгах — эх сурвалжийн жагсаалт

Мэргэжлийн хэрэглээнд заавал үндсэн эх сурвалжаас батал

Энэ гарын авлага нь сургалтын материал бөгөөд эрх зүйн эх сурвалж биш. Акт бичих, шийдвэр гаргах, албан бичиг бэлтгэхдээ доорх үндсэн эх сурвалжаас яг тэр хувилбарыг шалгана.

Заавал шалгах зүйлс

МИНД-ын дугаарлалт ба хүчин төгөлдөр хувилбар. Энэ гарын авлагад МИНД-ын дугаарыг нийтлэг конвенцын дагуу (МИНД-91, 119, 121, 135, 139, 141, 145, 61, 172/173/175) дурдсан. Актад иш татахын өмнө ИНЕГ-ын албан сайт дээрх хүчин төгөлдөр консолидацлагдсан текстээс зүйл, дэд зүйлийн дугаарыг шалга.
Монгол Улсын USOAP EI оноо ба нээлттэй асуудал. ICAO-ийн USOAP CMA онлайн систем болон iSTARS-аас өнөөгийн тоог ав. Тоо жил тутам шинэчлэгддэг тул хуучин тоог хэлэх нь эрсдэлтэй.
Ослын дэлгэрэнгүй тоо, огноо. Эцсийн тайлангийн албан ёсны эх сурвалж: NTSB (АНУ), BEA (Франц), BFU (Герман), AAIB (Их Британи), JTSB (Япон), ANSV (Итали), KNKT (Индонез), Ethiopian AIB. Хохирогчийн тоо, огноо, дүгнэлтийг тэндээс шалга.
Ослын түвшин, статистик. IATA Annual Safety Report, ICAO Safety Report, Boeing Statistical Summary — гурвуулаа арга зүй, хамрах хүрээгээрээ өөр тул нэг тайланг эхнээс дуустал ашигла, хольж болохгүй.
Дүрмийн хүчин төгөлдөр болсон огноо. Энэ гарын авлагад ойролцоо огноо дурдсан хэсэг бий. Албан ёсны огноог ICAO Annex-ийн Amendment бүртгэл, EASA/FAA-ийн эрх зүйн актаас шалга.

Үндсэн эх сурвалжийн жагсаалт

Баримт	Агуулга
Doc 7300	Чикагогийн конвенц — Иргэний нисэхийн тухай конвенц (1944)
Annex 1–19	Стандарт ба зөвлөмж болгосон практик
Doc 9734 Part A	Аюулгүй байдлын хяналтын тогтолцоо — 8 Critical Element
Doc 9859	Аюулгүй ажиллагааны менежментийн гарын авлага — SSP, SMS, эрсдэлийн матриц
Doc 8335	Үйл ажиллагааны хяналт, гэрчилгээжүүлэлтийн гарын авлага — байцаагчийн үндсэн ном
Doc 9756	Осол, зөрчлийн шинжилгээний гарын авлага (4 хэсэг)
Doc 9870	Зурвасын зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх гарын авлага
Doc 9966	Ядаргааны менежментийн гарын авлага (FRMS)
Doc 9284	Аюултай ачааг агаараар тээвэрлэх техникийн заавар
Doc 10084	Зөрчилдөөнтэй бүсийн эрсдэлийн үнэлгээний гарын авлага
Doc 9683	Хүний хүчин зүйлийн сургалтын гарын авлага
Doc 4444	PANS-ATM — агаарын хөдөлгөөний удирдлагын журам

Хэрэв нэг л ном унших боломжтой бол: Doc 8335. Энэ нь яг байцаагчийн ажилд зориулж бичигдсэн ICAO-ийн баримт бичиг — гэрчилгээжүүлэлтийн шат, шалгалтын арга зүй, ярилцлагын техник, тайлан бичих хэлбэр бүгд орсон.

Хайлтад тохирох хэсэг олдсонгүй. Өөр үг оролдоод үзээрэй.